危重患者的管理及 护理措施
骨外科三病区
吕秀萍
什么是危重病人？
病情严重随时可能发生生命危险的病人 称危重病人。危重病人的病情随时可能变化, 如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为
安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病
人的护理是一项非常重要而严肃的工作。
危重病人的共同特征： ①病情重、身体虚弱； ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡； ③多有不同程度的意识障碍； ④多为卧床病人； ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化； ⑥多不能进食或不能经口进食。


三、患者发生消化道大出血的护理应急预案
1、患者发生消化道大出血时，守护在患者身边，嘱 患者绝对卧床休息，头偏向一侧，立即通知主管医生 准备抢救药品及物品 2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物 及维持有效循环血量 3、保持呼吸道畅，及时清理血污，给予氧气吸 入。



4、安慰患者，减轻患者的心理负担 5、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫 止血、冰盐水洗胃等 6、认真做好护理记录，加强巡视
⒋卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位， 勿在血压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气 管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌 咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿 应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病 人安全。

危重病人的护理

管道护理
危重病人护理常规


⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房， 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属 的入院（科）宣教。 ⒉ 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况， 阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物 性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心 电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助 相应检查，必要时行积极术前准备等
危重患者的护理
勤巡视
勤记录 勤观察
五勤
勤思考
勤询问
危重病人的护理
呼吸道护理 清理呼吸道无效 低效性呼吸形态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖 潜在危险：窒息 误吸

维持良好气体交换
危重病人的护理
呼吸道护理 1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、 有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓 是否对称。 2、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。 4、吸痰 5、无创通气 6、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注 入） 8、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）
尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量〈30ml/h，为肾血流 灌注不 足 尿量〈400ml/24h，为一定程度肾 功能损害 尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础 诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 肾小球滤过率（GFR）；钠排泄 分数（FENa）、肾衰指数 （RFI）、自由水清除率（CH2O） 等
⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小 与对称性 ：正常瞳孔呈圆 形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整 齐，直径为2-5mm. ⑵异常瞳孔 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 散大 缩小 单侧缩小 不等大 (3)对光反应
危重病人的病情监测


肾脏功能的监测




二、患者发生休克的护理应急预案 1、患者发生休克，通知医生 2、选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合 理使用抗生 素，氧气吸入。 3、严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环， 注意保暖。 4、正确留取标本及时送检 5、安慰患者和家属，做好心理护理 6、准确、及时记录抢救经过

⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿； 必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机 体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲 短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁； 五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管 切开护理每日2次；注意眼的保护。
舒张压持续 ＞95mmHg 以上 成人＞40次/min 或＜8次 /min 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低

观察 意识
意 凡能影响大脑功能的疾病，均会 一般可分为： 识 不同程度的意识改变 正 意 引起 ，这种状 障 常 识 态称为意识障碍。 嗜睡 意识障碍的患者表现为兴奋不安 碍 障 意识是大脑功能活动的综合表 人 、思维混乱、语言表达能力减退等 意识模糊 现 的 碍 昏睡 程 正常人意识清楚…… 昏迷:浅昏迷、深昏迷 度

四、患者突发心律失常的护理应急预案 1、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入，嘱患者 卧床休息，给予氧气吸入 2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗 心律失常药，心电监护。 3、配合医生进行电除颤或安置临时起搏器 4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化


5、安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固 定起搏器与导管电极，术侧肢体制动，交待注 意事项。 6、认真做好护理记录，加强巡视及交班
浅昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动
深昏迷 完全丧失 各种刺激均无反应 深浅反射均消失
对一般刺激均无反应 外界刺激 对强烈刺激可出现痛苦表情 深浅反射 各种反射均存在
生命体征
一般无明显改变
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
大小便失禁或潴留
大小便
可有大小便失禁或潴留
观察瞳孔
危重病人的护理
消化道护理 营养失调：高于机 体需要量 营养失调：低于机 体需要量

保证营养支持
危重病人的护理

消化道护理
病人的护理 1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。 2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。

一、患者发生猝死的护理应急预案
1、发现猝死，判断、呼叫 ；就地徒手心肺复苏 2、通知值班医生、科领导及护士长，通知医务处、护理 部或总值班及家属。 3、遵医嘱实施各种抢救措施 4、抢救无效，应等到家属认可后，再复苏有效继续治疗， 如抢救撤去抢救仪器及药品，行尸体料理。 5、对抢救过程进行记录。 6、安抚家属及同病室患者。
⑵皮肤与粘膜
贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发 克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性 差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、 颜面 水肿。
察生命体征 T P R BP
危重病人观察 的内容
体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸

遵医嘱及时协助诊治
制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果
评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力 及时调整护理计划，并组织实施 按交接班制度，认真交接并记录
危重患者护理应急预案




一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案 二、患者发生休克的护理应急预案 三、患者发生消化道大出血的护理应急预案 四、患者突发心律失常的护理应急预案 五、患者发生脑疝的护理应急预案 六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案



危重病人的护理


皮肤护理
随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮 肤的柔软度与完整性。 注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。 另外，维他命 A、C 、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤 口愈合。 床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导 线等硬物。 患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的 患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干 水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。
⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导 作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟 通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合 和理解。
危重患者工作流程

危重患者 评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、 自理能力等情况） 通知医生 开通静脉通道 做好应急准备
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置 备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、 瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便 等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好 护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、 扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。





ห้องสมุดไป่ตู้

呼 吸 功 能 的 监 测
一 般 观 察
危重病人的病情监测

一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠
（1）常见的典型面容




急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如 大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光 暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、 结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或 铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿