进入受限空间作业许可证
许可证编号：
受限空间名称作业单位
作业内容
许可证有效期从年月日时分起至年月日时分止
需办理其他许可证口动火作业许可证口高处作业许可证；口临时用电许可证
进入有限空
间作业人员
现场监护人员
主要危险因素口中毒；口窒息；口火灾；口爆炸；口灼伤；口烫伤；口触电；口坠落；口机械伤害；口坍塌；
序号主要安全技术防护措施确认人签字
1 对作业人员和监护人员进行安全教育。

2 切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板。

3 电源有效切断后应上锁或加挂警示牌。

4 对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标准。

5
作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空气。

6 特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护用具。

7 使用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器。

8 有限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、材料。

9 现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援具。

10 检查受限空间出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

11 作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件等
12 进入受限空间作业时必须使用安全电压和安全行灯。

13 其他补充措施
采样分析内容
项目含氧量可燃气有毒气分析人采样时间标准18-21%
分析结果
岗位值班长措施落实人签字现场监护人
作业项目负责人作业部门负责人现场安全员
完工验收签字人安全环保部门许可证审批人备注：1、本许可证一式三联，第一联现场作业人持有或现场张贴，第二联现场监护人持有，第三联公司存档；2、作业结束经确认后，第一、第二联交所在单位存档；3、本次作业需办理其他票证，主要危险因素等栏目填写请在口内划√；分析化验单请粘帖在本许可证第一联。

4、本许可证保存期为2年。