CT 的逆向思维:均匀射线束经过人体后变成强度不均匀的射 束， 如果给予一个不均匀的射束照射， 则出射线就有可能是均 匀的 IMRT 的关键是在照射野内给出强度不均匀的射线进行
治疗 ， 加上多野照射 ， 就可以得到适合靶区立体形状的剂量分 布， 同时也可以使“ 剂量适形” 。这种根据预定靶区和危险器 官结构计算出射束剖面的强度分布并使靶区获得最佳剂量分 布的方法称之为大放射治疗计划的“ 逆向计划方法” 它的剂 ， 量计算方法与 CT 重建图像的计算方法类似， 却从相反方向 进行 ， 把患者的照射部位分成如 CT 扫描时的一个个体层 ， CT 在扫描时给出空间上均匀的射束而接受到的是空间不均匀的 出射线束 ， IMRT 则给出空间上不均匀的调强人射线束 ， 以期 在靶区获得均匀的剂量分布。 2 调强放射治疗技术的临床意义 M I RT 最大的优点是其剂量分布可以在三维方向上与靶
7 9 %和8 % 。 8 放射治疗后唾液分泌减少一直是影响头颈部
肿瘤患者生活质量 的主要 问题， IMRT 能够在不 降低肿瘤 局 部控制的前提下， 有效地保护腮腺等正常组织。 3. 2 前列腺癌肿瘤的调强放疗 前列腺癌局部 肿瘤的生化 和病理控制率与肿瘤放射治疗剂量明显相关。但由于受正常 组织耐受量的限制 ， 传统的放射治疗技术很难将肿瘤剂量提
起， 可显著减少心脏和肺的辐射剂量 ， 且靶区内剂量分布更
均匀 。
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调强放疗在临床应用中存在的问题
M I RT 技术复杂， 工作强度大， 临床应用中尚有许多需要 完善和注意的地方。首先， 治疗靶区的定义和勾画， 不同医生 和不同医疗单位间的差异非常大， 这需要建立不 同肿瘤的靶
区规划指引， 并加强肿瘤放射治疗医师读片能力的培训。其 次， IMRT 的效率较低， 计划及治疗实施时间较长， 叶片间的 漏射线剂量较大 ， 造成射线的浪费较大， 且全身低剂量辐射和 肿瘤周围正常组织低剂量辐射的生物学效应 尚不完全清楚。 在临床工作中应充分考虑其效价比及全身低剂量辐射的潜在 危害。第三， IMRT 的质量保证和质量控制要求高， 特别是采 用动态调强模式时， 放射治疗计划验证非常困难， 这就要求欲 开展 IMRT 技术的放射治疗中心应具备必要 的质量保证设施 和相应资质的放射物理人员， 并应制定完善 的质保程序和措 施， 以确保该项新技术的安全开展 。第四， IMRT 具有靶区边 缘剂量梯度陡的特点， 受器官运动 、 摆位误差等不确定 因素的 影响较大。对于运动幅度较大的肿瘤， 定量化分析器官运动 的规律和摆位误差 ， 并在定义靶区时予以适当的补偿 ， 或采取 某些措施 ， 如主动呼吸控制技术等 ， 加以控制 ， 对确保 I RT M
参
考表器官及组织超声诊断学. 科学技术文献出版 社 ， : 116. 2000 曹孟君， 高景恒， 鲁开化. 医用聚丙聚酞胺水凝胶基础研究与临床 应用， 人民卫生出版社 ， 0 :1 5. 0 2 8
调 强放 疗 技 术在 临床 治 疗 中的应 用
周冰 【 关键词】 调强放射治疗 ; 临床;应用 随着放射物理学、 放射生物学、 临床肿瘤学和医学影像学 等相关学科的发展， 放射治疗技术领域发生了巨大的变化， 特 别是肿瘤调强适形放射治疗技术( IMRT) 有了迅速发展。IMRT 具有常规放疗、 三维适形放疗所无法比拟 的优点， 能获得 更高的靶区剂量均匀性 ， 从而可适当提高肿瘤的照射量， 被确 认为2 世纪肿瘤放射治疗技术发展的方向。 1 1 调强放射治疗技术概述 调强放射治疗技术是以各种物理手段的放射治疗技术 ， 根据肿瘤靶区的形状， 通过调节和控制射线在照射野内的强 度分布产生不同剂量梯度来达到对肿瘤靶区给予致死性的高 剂量照射 ， 而对肿瘤周围正常组织控制在正常耐受剂量以下 的一种放射治疗技术， 是按设计好的强度分布在治疗机上采 用某种调强方式而实施的治疗。调强放疗技术 的原理来 自
组别
剂量( mg/ kg)
药前血糖值( mmol/ L)
4 . 6 6 士0 。 7 8 4 7 0 土1. 1 1 4 . 6 8 士0 . 9 0 4 . 7 2 土0 . 9 2 4 . 7 0 士0 . 7 7
药后血糖值(mmol/ L)
4 . 60 士 . 7 8 0
正常对照组 格列本脉 麦冬多糖 麦冬多糖
区形状适形。常规三维适形放疗是采用照射形状与靶区投影 相一致的方法来实现适形的， 对于凸形靶区， 可以使高剂量区 的形状与靶区一致， 对于凹形的靶区就无法满足要求。IMRT 通过逆 向计算所得的对线束元权重的优化调节 ， 无论凸形或 凹形都能实现适形。同时， IMRT 可 以通过调节线束元 的权 重视线对危及器官的保护， 在有多个危及器官处于放疗的节 段时， 可以兼顾危及器官的保护及靶区剂量的要求 ， 从而可以 在保护正常器官的前提下， 更好地杀死肿瘤细胞， 达到改善生 存质量、 提高肿瘤控制率的目的。在临床应用中， IMRT 具有 传统放疗所不能比拟的优点。
作者单位 :4 001 1 1 长沙 ， 中南大学湘雅二医院肿瘤科
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一步减少心肺等正常组织损伤而又不降低肿瘤局部控制率的 放射治疗技术显得尤为重要。在这方 面 IMRT 有一定 的优 势， 其中电子线调强放射治疗 ( MERT) 通过电子线能量和强 度的调节来实现表浅肿瘤的适形照射 ， 在乳腺两侧和深部方
3 调 强放射治 疗技 术在 临床 中的应 用
3. 1 头颈部及颅脑肿瘤的调强放疗 IMRT 主要用于副鼻窦 肿瘤、 标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤、 靠近脊髓或脑 干的肿瘤 、 颅内特别是靠近敏感组织的不规则 良恶性肿瘤及 其他靶区形状不规则的肿瘤。IMRT 的剂量学 研究显示 ， 该 技术适用于头颈部肿瘤的放射治疗 ， 肿瘤的局部控制率和远 期生存率均较满意， 脑膜瘤和听神经瘤的局部控制率可达 0 9 % 一0 % ， 10 症状也得到明显改善。资料表 明 ， 应用 IMRT 治疗鼻咽癌 的 4 年局 部无进展生存 率 和总生 存率分别 为
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高频超声为 PAHG 注射隆胸术提供 良好的术前选择依 据， 排除不适宜的手术对象， 降低了手术的盲目性。术后通过 观察注射物的分布情况及组织结构变化 ， 判断手术效果 ， 及时 发现并发症 ， 并指导并发症的处理及动态观察 ， 均具有较大的 实用价值 ， PAHG 注射隆胸术前后首选和理想的影像诊断 是 方法之一 ， 在基层医院有较大的推广价值。
升到6 一 Gy 以上。而利用IM 射束强度可调的特点， 5 70 RT 可
在不增加正常组织损伤的前提下 ， 提升前列腺 的辐射剂 量 。 目前的研究显示 ， IMRT 技术可将前列腺癌 PTV 边缘剂量 提
升到81一 . 4 Gy， 6 8 而未增加膀胧、 直肠的 毒性反应。 与传统
放射治疗和 3DZCRT 相比， 即使治疗靶区包括盆腔淋巴结 ， M I RT 也能明显减少肠道受高剂量照射的容积。传统的剂量 评价方法是要求靶区内剂量分布均匀 ， 然而， 随着功能影像学 的发展， 肿瘤细胞及其分布的异质性对靶区内均匀分布的剂 量学原则提出了挑战。 研究发现 ， 由磁共振波谱确定的前列腺内癌结节受到高 达90 Gy 照射的同时， 前列腺的其他部分仅接受 7 . S Gy 的 3 照射， 而正常组织的剂量体积未超过限制。当然， 在该方法应 用于临床前尚需做大量的前期工作 ， 包括功能性影像所揭示 的肿瘤异质性是否与实际情况相符、 在肿瘤整个治疗过程 中 其变化情况如何、 功能 2 解剖图像的准确配准 问题以及如此 小体积靶区治疗的不确定性间题等。 3. 3 乳腺癌肿瘤的调强放疗 乳腺癌保乳术后 常规应用两 对穿切线野和锁骨上野放射治疗 ， 其缺点是剂量分布严重 不 均匀， 中心层面的剂量差异可高达 1 % 一 % ， 0 5 2 其他非 中心 层面的剂量差异可能更大。另外， 标准两对穿切线野照射 时， 由于胸壁呈“ 型， 凹” 部分肺组织必然被包括在高剂量线 内， 若为左侧乳腺癌， 心脏左前部分及冠状动脉等正常组织也会 受到较高剂量的照射 ， 导致心脏病及 心包炎发病率的增 加 。 这些问题限制了乳腺癌保乳术后的放射治疗 。因此， 索进 探
麦冬是百合科多年生沿阶草属植物麦门冬的干燥块根。 一 9;SD 大鼠， 5 3 体质量 180 ~220 9， 雄各半， 雌、 由广东省医 文献报道单味麦冬全草可治疗糖尿病。为了进一步探讨麦冬 用试验动物场提供 ， 合格证号， 粤证 :04060 。 9 降血糖作用及其有效部位， 笔者研究了麦冬多糖对正常小鼠 仪器 :怡成血糖测试仪及测定试纸， 北京怡成生物 电子技 和糖尿病模型小鼠血糖水平的影响， 为临床实验提供依据。 术有限公司。 1 实验材料 统计学分析 :计量资料以均数 士 标准差 ‘ 士 ) 表示 ;组间 、 试药:麦冬多糖:麦冬块茎 I kg、 % 乙醇回流提取， 0 8 去醇 比较采用 t 检验。 取渣水煎提取 3 次， 合并浓缩成 so ml ， 9 % 乙醇醇析， o 用5 取 2 实验方法与结果 醇析物用丙酮洗涤 3 次， 5 ℃烘干， 合并 0 即得麦冬多糖 ( 麦冬 2. 1 对正常动物血糖 的影响 对小鼠血 糖 的影响 MH 小 提取物 ， OTE) 。使用时用蒸馏水配制成所需浓度灌 胃; 优降 鼠， 只 ， 雄各半 ， 0 5 雌、 空腹 6 h 后 ， 测定血糖 ， 根据血糖值及动 糖片:天津市力生制药厂 ( 批号:040502 ) ; 拜糖平片: 北京拜 物性别均衡随机分为 5 组 ， 分别灌 胃给予下列药物;②正常对 尔医药保健有限公司( 批号:04060 ) ;岱 1一胰岛素放射免疫 1 照组( 蒸馏水) ;②优降糖组(2. s m酬kg) :③、 ⑤麦冬多糖 ③、 分析药盒， 中国原子能科学研究院同位素研究所。链脉霉素: 低、 高剂量组(7 、 、 mg kg) 。连续给药7 d ， 中、 5 15 30 / 0 0 给药体 美国Sigma 公司， 糖化血红蛋白 试剂盒( 微柱法) :宁波市慈城 积按2 ml/ kg， 天给药前空腹 6 h， 0 第7 给药后 l h 动物取血， 生化试剂厂。 用怡成血糖测试仪测定动物血糖值 。实验结果见表 1 。 动物:NIH 小鼠， 体质量 15 一 9; NOD 小鼠， 22 体质量 25 表 1 麦冬多糖对正常小鼠血糖值的影响「 例数 二 ， 、] ( 0 1 (王士 )