诊断条件
TPN 支持期间发生，无其他病因， 突然发生寒战、发热，拔管后症状
减轻或消退。导管尖端和血培养结
果一致
微生物来源
•营养液污染 •臵管和配液过程中污染 •外源侵入
•皮肤、窦道、裂隙 •输液管接头
•病人感染
•肠外瘘、重症胰腺炎6.5% •短肠、炎性肠病1.1%
•肠源性
菌种
•Mershon（1986）：白色念珠菌占 50% •Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2% •Kurkchubsche （1992）：与肠道菌种相一致 •与已有的感染菌种一致（如脓肿）
兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为
54.2%和52.1%，因此可作首选治疗
吴海福等：肠外与肠内营养，1999；6（1）：19
中心静脉插管相关性感染
•475根导管中有11根（2.32%）发生CRS，主要致病 菌有表葡，不动杆菌和真菌 •通过CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要 因素 •体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与 CRS密切相关 •真菌性CRS需行抗真菌治疗
预防措施
•在TPN前，应检查有无糖尿病或胰腺手术、疾病史 •葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.20.3g/kg•h-1开始，不超过1.2g/kg •应激病人应减少葡萄糖负荷：有作者认为不超过 5mg/kg•min •定期测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每23天1次；尿糖开始为每4小时1次，稳定后每日二次 •下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部 分热量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、 手术、创伤等应激时
全肠外营养并发症
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
全
竹
富
全肠外营养（TPN）
一项重要的临床治疗手段
TPN并发症
一个值得重视的问题
•轻者影响治疗计划的顺利完成 •重者可致病人死亡
临床医师 • 注意预防
• 及时诊断和作出正确的处理
TPN 并发症分类
•臵管并发症 •感染并发症 •代谢并发症 •脏器并发症 •其他：Refeeding Syndrome
HHNC的治疗重点
•快输低渗或等渗液，≥250ml/h，头8小时
内可输入5000-8000ml •纠酸：1.4%碳酸氢纳，既补充纳，又纠正 酸中毒 •补钾：视血钾测定结果予以补充 •降血糖：应用胰岛素但应稳定降低糖 •加强监测：血糖、尿糖、电解质、血气、 血浆渗透压
低血糖症
在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖， 内源性胰岛素分泌迅速增加。停输糖后624小时内胰岛素浓度逐渐下降。故TPN停止， 血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时，可发 生低血糖
Stotter（1987）：
接头处用消毒敷料保护，每一导管感 染期间从 49d 由39%8% 375d，感染发生率
朱念庭（1988）：
比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处， 细菌培养阳性率为2.6%（8/306）vs
15%（50/328）
中心静脉营养引起的导管性败血症
•分析外科 39例CRS，最常见病原体是金葡菌， 15.1%；革兰阳性球菌，41.5%； GNB，45.3%；真 菌，17%；双重菌，23.1% •CRS分为原发性和继发性 •革兰阳性球菌对去甲万古霉菌的敏感率90.9%，革
导管在穿刺针内倒退，割断
导管质量差，断裂
导管固定不，滑脱
•通常栓子停留在右心房或右心室，也 可进入肺动脉及其分支 •栓塞时可无症状或仅有一过性杂音， 但也可并发血栓形成、心律不齐、感
染等
•Funami（1990）报告6例，运用套摘
器均成功取除，必要时可手术取栓
•死亡率39.5%
导管头端异位
鉴别诊断
•必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染 •排除营养液的热原与过敏反应
症状特点
•发热伴寒战，T 39oC ，寒战1次/4-8h •未拔管时发热与寒战持续发作 •拔除导管后8-12h消退 •也有少数长时间低热
处理
•拔除导管 •拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌 营养，包括霉菌和普通细菌 •普通输液 •必要时应用抗生素
紧急处理
•左侧卧位，头低脚高；
•严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术
预防
插管：体位/病人配合/堵管 /封闭穿刺器具 输液：及时换液/ 接管牢靠/一段液管低于心脏 平 面/ 3升袋/ 报警输液泵 拔管：压迫窦道3—5分钟
中心静脉导管拔除综合症
Kim DK，et al：CVC removal distress syndrome. Am Surg，1998；64（4）：344
例，占2.4% •如今约在1%左右
空气栓塞
•进入途径
•插管时：当穿刺针进入静脉、卸下注射器后、插入管前 •输液中：输液瓶中液体滴完、衔接部位脱落、换瓶时 •拔管后：沿导管形成的软组织窦道
•临床表现
•少量：可无明显症状 •大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速；CPV 、BP； 听诊： 心前区可听到搅拌样杂音
倪元红等：肠外与肠内营养，1998；5（1）：32
代谢并发症
•糖：
高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖
•氨基酸：
血浆AA谱不平衡 高氨血症
•脂肪：
EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载
•电解质：低钾、磷、镁血症等 •微量元素：缺乏 •维生素：缺乏
糖代谢紊乱
高血糖症——高糖高渗性非酮性昏迷（HHNC）
与臵管有关的并发症
•空气栓塞
•导管栓子形成
•导管头端异位
•大血管心脏穿透
•静脉炎,血栓形成和栓塞 •气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿
•穿刺部位的副损伤
•心律失常
•TPN开展的初期，臵管并发症发生较多，
如70年代，常见诸于文献报告
•Grant曾收集10240例TPN资料，430例发
生臵管并发症，占4.2%；其中严重者242
中心静脉导管拔除准则
• 拔管前护理
• 病人取仰卧位 • 病人脱水时避免拔管 • 嘱病人拔管时屏住呼吸
• 拔管后管理
• • • • 手指压住皮肤孔口处 外涂抗生素软膏 静卧30分钟 密封皮肤孔口12小时
气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿
相对禁忌症
•应用肝素或凝血功能障碍 •明显肺气肿 •胸廓畸形 •颈部手术或放射治疗史 •正压辅助呼吸 •早产婴儿 •高度消瘦者
预防
住院病人应采取持续输入法，停止 TPN，应逐渐减量，经周围静脉输液过渡
表现
•多在停止TPN15--30分钟后 •可有口唇、四肢麻木，后枕部头痛，皮 肤湿冷，口渴、头晕、心率加快，血压 下降；严重者可发生抽搐，中枢神经系 统损伤，甚至死亡 •血糖明显减低
氨基酸代谢紊乱
血浆氨基酸不平衡
正常成人氨基酸谱有一定的范围，但 TPN时，特别是在时间较长时，可致 AA谱不正常
•预防
•回抽血检查 •拍摄胸片 •造影
•处理
•拔除导管
中心静脉臵管异位及并发症的预防
年龄 29 20 43 52 51 28 48 30 41 56 55 置管位置 左侧头静脉切开 右颈内静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 左锁骨下静脉穿刺 右颈外静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 异位部位 后果 同侧颈内静脉 立即拔除 右胸腔 胸腔积液 同侧颈内静脉 静脉炎 下腔静脉 无症状 右心腔 心律失常 右心腔 一过性心慌 右心腔 心率持续达140bpm 右心腔 心律失常 同侧锁骨下静脉 静脉炎 纵隔 纵隔积液 对侧锁骨下静脉 静脉炎
•正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量，经适应后
可增加至1.25g/kg
•在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降，
就可能会出现高血糖，严重者可发生HHNC
TPN时高血糖的原因
•葡萄糖输入过快 •胰岛素分泌不足
•胰岛素功效下降，如“胰岛素
状态
拮抗”
•其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇
血症、肝功能障碍等
•发生率：4-6% •正常位臵：上腔静脉 •异位：同侧颈内、颈外、腋静脉 对侧锁骨下静脉 右心房、右心室 下腔、肝静脉 •Deitel M报告经颈外静脉者，异位50%； 另有报告，颈内10.0%，锁骨下7.8%，腋 静脉0.6%，右心房4.4%，下腔静脉0.3%
•后果
•静脉炎、静脉栓塞 •血管、心脏穿破 •心律失常 •三尖瓣纤维化 •异位处的渗液、肿胀等
防治
•监测血氨 •必要时应用精氨酸盐或谷氨酸盐
脂肪代谢紊乱
必需脂肪酸缺乏症（EFAD）
必需脂肪酸（EFA）
•亚油酸—18碳二烯酸（9，12） •亚麻酸—18碳三烯酸（9，12，15） •花生四烯酸—20碳四烯酸（5，8，11，14） •20碳五烯酸、22碳六烯酸等
周华等：肠外与肠内营养，2000；7（1）：38
霉菌性中心静脉导管脓毒症
•发生率：1054例中53例（5.03%）发生CRS，
其中12例（22.64%）为霉菌性CRS，其中酵母菌 9例，白色念珠菌3例
•处理
•拔管 •氟康唑：首次0.4，再0.2/d，VD，连用3天 •对症治疗：降温等
•结果：症状1—3天消退，重复血培养阴性
高血糖的表现
•血糖值明显升高 •尿糖阳性 •高渗性利尿
HHNC的特点
•多发生于应用TPN早期 •短期内大量输入高渗液 •多见于耐糖情况差的病人
HHNC的表现
•高糖、高渗、渗透性利尿，脱水 •细胞外脱水细胞内脱水 •细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制，高血糖 进一步加重 •糖的有氧氧化障碍，呈无氧酵解，代酸，尤 在感染等严重应激时更为明显 •细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏 迷，甚至死亡，其病理损害有间质出血、神经 元萎缩、毛细血管栓塞等