第二十九章 子宫颈肿瘤
Carcinoma of Cervix Uteri
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流行病学
• 占妇女恶性肿瘤第2位 • 全世界每年新诊断病例 49.3万 • 83%来自发展中国家 • 全世界每年死亡 27.4万例 • 中国每年新发13.15万例 • 中国每年死亡 2万例
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Epidemiology--worldwide Incidence
I期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） IA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，
均为IB IA1 间质浸润深度<3mm，宽度≤7mm IA2 间质浸润深度3～5mm，宽度≤7mm IB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA
IB1 肉眼可见癌灶最大径线≤4cm IB2 肉眼可见癌灶最大径线>4cm
Clinical stage（FIGO 2009）
II期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润 IIA1 癌灶最大径线≤4cm IIA2 癌灶最大径线>4cm IIB 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁 III期 肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 IV期 肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 IVA 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB 远处转移
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Prevention
• 病因明确 • 预防HPV疫苗 • 筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程
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关于HPV疫苗
• 四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防 止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率为99%，有感染者有 效率为44%。预防效果5～9.5年。
• FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者 适用于9～26岁女性，后者适用10～25岁女性。开始性生活前 接种最有效。
全球子宫颈癌年轻化趋势
• 发病平均年龄减少了20岁：
• 1955～1964年：56岁 • 1995 ～ 2004年：44岁
• 年轻子宫颈癌（＜35岁）所占比例变化趋势：
• 1953 ～ 1986年：9% • 1995 ～ 2004年：25%
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Etiology 性活跃
频 早（<16y) 杂
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Mechanism of carcinogenesis
非洲 15%
拉丁美洲 17%
亚洲 50%
欧美发达国家 18%
通过筛查可降低发病率和死亡率
时间 70年代初
90年代 2008年
死亡率 11.34/10万 3.89/10万 2.87/10万
世界排位 高
中等
➢ 我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%） ➢ 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位
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HPV检测
•
检测16、18、31等13种高危型（hc2）
•
单独检测16、18型
•
检测到某一具体分型（杂交导流）
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Diagnosis
•
根据病史和临床表现可做出初步诊断
•
确诊靠病理检查
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子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检
*协助活检准确取材的方法
1. 碘试验 2. 阴道镜检查
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阴道镜检查 醋白试验
Clinical manifestation
• I A期一般无症状 • I B 期以上可出现
1.阴道出血：接触性出血
2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染 3.疼痛及转移：晚期癌表现
• 体征
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筛查：子宫颈刮片细胞学检查
巴氏染色及分类
巴氏V级
LCT液基薄层细胞学
TBS细胞学分类
• ASC :不典型鳞状细胞 • AGC :不典型腺细胞 • ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞 • ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞 • LSIL :轻度鳞状上皮内病变 • HSIL :重度鳞状上皮内病变
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＞21岁细胞学异常的处理
• ASC-US可选择： • 高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查 • 6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检 查 • 阴道镜检查
• ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查 • AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈
管内－刮－除术20和12HPNVCCDNNA子检宫测颈癌筛查指南
组织发生和发展
癌变过程
•转 化 区 反 复 变 动 过 程 中 受 致 癌 因 素 的 刺 激
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Precancerosis
重要概念 CIN
Cervical Intraepithelial Neoplasia 宫颈上皮内瘤变
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CIN分级
CIN I 级－－轻度异形 CIN II 级－－中度异形 CIN III 级－－重度异形和原位癌
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CIN I 级
1/3
CIN II 级
2/3
CIN III 级
全层
Route of metastasis
一、直接蔓延 二、淋巴转移 三、血行转移
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直接蔓延23Fra bibliotek 直接蔓延24
淋巴转移
• 宫旁、闭孔 髂内外组
• 髂总、腹股 沟、腹主动 脉旁组
血行转移
晚期病例
Clinical stage （FIGO 2009）
HPV
性活跃
致癌因素： 配偶、性伴侣
其他
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HPV致子宫颈癌机理图式
< 30 岁
H持PV续 HPV 感感 染染
> 30 岁
细胞 分化失调
10 年
高度 CIN
10 年
浸润 癌
免疫因素 遗传易感性？
辅 助--致 癌 剂
组织发生和发展
重 要 概 念 ： 转 化 区
（移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域
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幼女、绝经
原 始
后妇女 低雌激素影响
鳞
-
柱 状 交 接 部
原 始
生育年龄高雌激 素影响状态
鳞
-
柱 状 交 接 部 外 移
原
鳞状上皮化生
始
鳞状上皮化
鳞
-
柱 状 交 接 部 外 移
外
鳞状上皮化生
移
鳞状上皮化
的
原
始
鳞
-
柱
状
交
接
生理鳞-柱
部
状交接部
外 移
转化区
的
原
始
鳞
-
柱
状
交
接
生理鳞-柱
部
状交接部
宫 颈 锥 形 切 除 连 续 切 片
其他检查
•
血液学检查
•
胸片
•
IVP
•
B型超声
• 膀胱镜和乙状结肠镜 • CT、MRI • PET-CT
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Differential Diagnosis
1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉 2. 子宫颈结核 3. 子宫颈乳头状瘤 4. 子宫颈肌瘤 5. 子宫内膜异位症 6. 转移性肿瘤