急性病毒性心肌炎并发心衰的诊疗进展
复旦大学附属中山医院
病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。
急性病毒性心肌炎的临床表现较复杂，轻者可无症状，重者可因严重的心肌损伤导致恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性猝死。
关键字：心肌炎心内膜心肌活检
病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。
急性病毒性心肌炎的临床表现较复杂，轻者可无症状，重者可因严重的心肌损伤导致恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性猝死。
如患者有病原学证据，并出现阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可考虑为重症病毒性心肌炎。
1 急性病毒性心肌炎并发心力衰竭的诊断
尽管急性重症病毒性心肌炎诊断的金标准为心内膜心肌活检，但此项检查属于有创检查，有一定的风险，病人不大愿意接受。
目前临床主要根据病毒感染史、临床表现、心肌损伤标志物cTnI、cTnT等的升高、心肌酶谱的异常升高、NT-proBNP明显升高、超声心动图检查发现心脏增大或伴有左心室整体收缩活动普遍减弱、心电图异常，并排除其他继发性心肌病进而方可明确诊断。
重症弥漫性病毒性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。
主要是因为心肌炎症时，心肌能量的产生、利用不足，导致心肌细胞功能障碍，造成心肌收缩功能受损。
2 急性病毒性心肌炎并发心力衰竭的治疗
急性病毒性心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。
2.1 急性病毒性心肌炎心力衰竭的抗病毒治疗
急性病毒性心肌炎患者应注意休息（重症者应绝对卧床休息），进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。
近年来提出用干扰素作为抗病毒药物治疗急性重症病毒性心肌炎是安全有效的。
一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等亦被认为可能对病毒感染有效，但均存在个体差异，病人对药物的反应不尽相同。
2.2 急性病毒性心肌炎心力衰竭的常规治疗
病毒性心肌炎如出现心力衰竭多提示炎症范围广泛，病情严重。
可用强心、利尿、扩血管等一般抗心衰治疗措施，但急性病毒性心肌炎时，由于心肌炎症或坏死等病变，对洋地黄的耐受性差，应用时须谨慎，从小剂量开始，以免发生毒性反应。
2.3急性病毒性心肌炎心力衰竭的肾上腺皮质激素治疗
一般认为由于在病毒性心肌炎急性期，心肌损害主要由病毒的侵袭力所致，此时应用激素不利于限制病毒复制并可抑制干扰素的合成和释放，导致机体防御功能下降，使病毒繁殖加速及病变程度加重。
这可能与激素降低单核细胞活力、损害巨噬细胞和网状内皮系统的吞噬作用有关；也可能是激素直接作用于靶细胞而使心脏对病毒易感，从而使病变加重。
目前临床大多数学者认为，至少在发病1014日内不主张应用激素，以免引起病灶扩散。
然而在下述情况下应当使用激素不必考虑感染时间：①严重的毒血症；②心源性休克；③严重心力衰竭；④高度或完全性房室传导阻滞；⑤持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常。
上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失。
此时激素虽可能使病程延长，却能帮助病人度过危险期，为病人的抢救赢得时间，得益率
尽早应用。
波兰的一项研究结果显示：应用免疫抑制剂后2年内初级终点事件（死亡、心脏移植和再次入院）与对照组相比无显著性差异，次级终点事件（射血分数、左心室舒张末内
径、舒张末容积和NYHA分级）有显著差异。
2.4 急性病毒性心肌炎心力衰竭的改善能量代谢治疗
外源性磷酸肌酸可增强心肌收缩力，改善心肌能量代谢，维持稳定的血流动力学。
其可能机制为：在心衰发生时，磷酸肌酸可直接渗透到心肌细胞内，为Na+-K+-ATP泵供能，并使细胞内Ca2+顺利进入肌浆网，同时为肌动蛋白及肌球蛋白的滑行提供能量，使心肌收缩力迅速恢复，纠正心衰。
此外，外源性磷酸肌酸可通过各种途径维持ATP水平，使氧自由基生产减少，增加膜稳定性，使心肌细胞免受自由基的损害。
有报道，在常规治疗药物的基础上加用磷酸肌酸治疗重症病毒性心肌炎伴心衰可取得更好的疗效。
万爽力是一种3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT）抑制剂，经选择抑制3-KAT而减少脂肪酸氧化，刺激葡萄糖氧化，在实验诱导的缺血心肌中，万爽力可增加葡萄糖氧化达210％，葡萄糖氧化率的增加减少了氢离子与乳酸的堆积，限制由于细胞内pH下降而造成的“能量消费”效应。
有研究显示，心力衰竭患者经万爽力治疗后能提高机体抗氧化能力，从而左心室收缩功能得到了显著改善。
近年来，对病毒性心肌炎合并心功能不全的患者中已有应用万爽力治疗，其确切的疗效有待进一步观察。
2.5 急性病毒性心肌炎心力衰竭的ACEI/ARB治疗
ACEI/ARB近年更多地用于治疗心衰，这类药物可使血浆中血管紧张素II和醛固酮浓度显著降低，解除小血管收缩及水钠潴留，降低心脏前后负荷，使心排血量增加而降低心肌耗氧量，使心衰得以控制。
实验与临床研究认为ACEI/ARB类药物可能防止心衰、心脏继续扩大，是重症患者长期治疗的有效药物。
2.6 急性病毒性心肌炎心力衰竭的机械辅助治疗
体外膜肺氧合（ECMO）适用于急性重症病毒性心肌炎导致的心源性休克，是近年兴起的非常有效的血流动力学支持手段，该系统能在20min内取代心肺功能，适用于心肌炎、心肌梗死等急性可逆转的疾病，能够让患者度过心肌损伤的急性期。
部分进展极为迅速的患者还可采用临时人工心脏起搏器植入术、经皮心肺支持（PCPS）等治疗措施降低急性期病死率，为其他治疗争取机会。
2.7 急性病毒性心肌炎心力衰竭的中药治疗
黄芪是一味传统的补气中药，功擅益气理虚，扶正固本。
其有效成分皂甙类可诱生干扰素，提高心肌细胞抗病毒能力，可减轻心肌细胞内钙超载，从而保护心肌细胞，同时可改善内皮细胞生长及正性肌力作用，纠正心功能不全。
多糖类则明显促进淋巴细胞转化，增加白细胞数量，促进抗体产生，具有调节免疫的功能。
另有研究报道，黄芪可促进体内蛋白合成，并能抑制蛋白丢失，有利尿、抑菌、增强心肌收缩、扩张血管、恢复毛细血管的舒张功能，解除血管淤血状态，降低肺动脉压，使心脏动力学改变，心脏负荷减轻。
2.8 其他
脑钠肽BNP药物奈西立肽（nesiritde）可以均衡地扩张动脉和静脉，增加心输出量和尿量，新近逐渐应用于临床急性心力衰竭的治疗。