泰安市第一人民医院 儿科住院病人风险评估表
重要的辅助检查：□无 □有:
特殊的阴性体征：□无 □有:
生产史：□平产 □剖宫产 □宫内窒息 □生后窒息 其他: 母孕期疾病：□妊高症
□贫血 □糖尿病 其他： _____________
喂养史：□母乳 □奶粉 □喂养困难 □食欲正常： ___________ 生长发育：□正常 □落后同龄儿： _____________________ 其他：□无 □有： ________________________________________
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划：:
评估等级： □ 一般 □病重 □病危
处置结果： □收治 □转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理
□二级 护理 □三级护理
提供资料者签名
科室
床号
—年龄 住院号
职业 姓名 _________________ 性别 _________ 年龄 _______ 职业 __________ 民族 _________ 初步诊断 ___________________________________________________ 入院时间 入院方式：□步行 □门诊抱入 □急诊抱入 □平车 病史采集、体检：□经管医师
□值班医师 □进修医师
联络人 ______________ 电话 _______________ 与患者关系 __________ 态度：□关心
□过于关心 □无人照顾
第 次入院
□不关心
病情简介： _________________________ 过敏药物或食物：□无 □有：__ 手术外伤史：□无
□有： _______
输血史：□无 □有： ________________ 家族遗传及传染病史：□无
□有:
大小便：□正常 意识状态： 体格检查： 阳性体征： □清楚
T _ □无
□异常： _______________________ □嗜睡 □烦躁 □昏迷
_ P _____
R ________ BP _ □有：
□其它_
体重
风 险 因 素 评 估
收集资料时间
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
执行医嘱：□及时 □不及时 原因 _________ 输血：□及时
□不及时 原因 ______________
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时
特殊的阴性体征：□无 □有： ______________________________________________
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 对心理不稳定患者进行心理干预：□是
□否
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否 □是 □转科、□转院
科室
床号
姓名
性别 年龄
住院号
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因:
患者目前情况： 意识状态： 自主能力： . 体格检查：
□清楚
□正常
□嗜睡 □全瘫
□烦躁 □截瘫
□昏迷 □偏瘫
病 情 变 化 时
评 估
_ P
□有:
BP
□其它_ □其它_ 体
重
□不及时原因
□没有沟通 □无法沟通
□其它
原因： 出 院 前 评
估
出院时患者情况:
意识状态： 自主能力： .体格检查： 阳性
体征：
□清楚 □正常
□嗜睡 □全瘫
T _____ P □无 □有:
□烦躁 □昏迷 □其它_ □截瘫
□偏瘫 □其它_
体重
BP
重要的辅助检查：□无 □有:
阳性体征：□无
□不及时 原因 _________ □不及时 原因 _______ □不正确 理由 _______
□不及时 原因
观察病情：□及时 危急值处
理：□及时 调整治疗方案：□正确 上级医师查看病人：□及时
出入院诊断：□符合□不符合____________________________
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间。