住院患者风险评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：
入院诊断：入院时间：年月日
冲动行为风险评估1.内容既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为5□2．偶尔发生冲动暴力行为3□
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为1□
4.有药物、酒精滥用史1□
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状2□
6.有明显的社会心理刺激1□
7.治疗依从性差1□
得分
自杀、自伤及其它风险因素评估量表1．绝望感3□
2.近期负性生活事件1□
3.被害妄想或有被害内容的幻听1□
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失3□
5.人际和社会功能退缩1□
6.言语流露自杀意图1□
7.计划采取自杀行动3□
8.自杀家族史1□
9.近亲人死亡或重要的亲密伙伴丧失3□
10.精神病史1□
11.鳏夫、寡妇1□
12.自杀未遂史3□
13.社会-经济地位低下1□
14.饮酒史或酒滥用1□
15.罹患晚期疾病1□
得分
出走风险1.曾有出走史5□
2.有记忆力减退、定向障碍者2□
3.无自知力、强制住院1□
4.有明显的幻觉、妄想1□
5.对住院治疗感到恐惧1□
6.有寻找出走机会的表现2□
得分
评估人：评估日期：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。

表二：≤5分低风险；6-8中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。

表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。