③ 出汗多时，随时给予皮肤护理或更衣，必要时更换床 单
④ 保证足够液体量输入
⑤ 抗结核治疗：遵医嘱给予抗结核药物，直至病情稳定
评
10.24-出院患者体温正常
价
（术前、术后）知识缺乏：与缺乏骨科疾病相关知识、术后的康复有关
护理目标
患者掌握自我护理及功能锻炼 的方法
① 责任护士定时宣教，讲解疾病相关知识，指导 并演示正确的功能锻炼方法
③ 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、 无皱褶、无渣屑
④ 正确使用压力缓解工具，如气垫床、翻身枕等
评
11.7患者住院期间未发生压疮
价
（术后）体温过高：与术后吸收热有关
护理目标 体温维持在正常范围
护理措施
① 低热时给予松解被服，喂温开水：高热时遵医嘱给予 物理或药物降温治疗。
② 遵医嘱使用抗生素控制感染。
术后予以抗结核、抗感染及脱水、护肝等对症治疗；2019-10-23 因术口渗出行清创缝合术。
患者于11月8日出院，予以办理。嘱患者及其家属：1）卧床休息8 周，佩戴腰椎支具适当下床活动，避免负重及剧烈运动， 继续抗结核 治疗；2）定期复查拍片（术后1、2、3、6月）；3） 休息3个月，加 强营养，不适随诊。
③ 按时巡视病房，及时解决患者生活所需
患者住院期间基本生活需要得到满 足
日期 10.4入院 10.14手术（Ⅰ-0）11.2
ADL评分 60分
45分
60
（术前、术后）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
护理目标 患者住院期间皮肤完整，无发生压疮
护理措施
① 正确评估皮肤情况。
② 避免局部长期受压，制定翻身表，一种姿势不 超过2小时
入院后积极完善相关检查，进一步明确诊断，查无手术禁忌症， 向患者详细交代病情及治疗方案，患者家属表示同意手术治疗。
于10月13日18：45入手术室在全麻下行脊椎结核病灶清除+ 椎板 减压+椎弓根螺钉内固定+髂骨取骨+椎间植骨融合术，于10.14日00:47 术毕安返病房，术中输注红细胞3U，血浆200ml，患者神志清楚，伤口 敷料干燥，带入残腔引流管2根，尿管一根，引流通畅，行术后宣教。 遵医嘱予心电监护，及氧气吸入2L/min，T：36℃，P:93次/分，R：20 次/分，BP：149/77mmhg,SPO2:95%。
（术前、术后）疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关
护理目标
护理措施
评 价
患者住院期间疼痛减轻或消失
① 向患者讲解胸椎结核术后的相关知识，引 起疼痛的原因，引流管留置的目的，指导 有效缓解疼痛的方法，如分散注意力等
② 进行各项护理操作时均需动作轻柔，翻身 时避免拖、拉、拽，以免加重患者的疼痛 感，协助患者采取病情允许的舒适体位
P1、疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关 P2、自理能力缺陷：与患者疼痛及医嘱要求绝对卧床有关 P3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P4、体温过高：与术后吸收热有关 P5、知识缺乏：与缺乏骨科疾病相关知识、术后的康复有关 P6、有管道滑脱的危险：与患者留置多种管道有关 P7、有体液不足的危险：与水分摄入不足，疾病引起发热导致大量出汗有关 P8、有跌倒坠床的危险：与躯体移动障碍、留置管道和手术镇静史有关 P9、有营养失调的危险：与机体消耗增加，食欲减退有关 P10、潜在并发症：深静脉血栓 P11、潜在并发症：脑脊液漏 P12、潜在并发症：截瘫
血压：132/82mmHg 患者于2年前无明显诱因感腰痛，一直未作正规诊治，间断发作， 近两周来，患者感腰痛加重，遂于2019-10-03在咸宁通城县人 民医院行腰椎MRI检查示：腰椎结核并寒性脓肿形成；腰椎间盘 突出。遂在黄石结核病医院行抗结核治疗，今患者感腰部胀痛， 不能直立行走，卧床休息症状缓解，疼痛放射至双侧臀部，以 右侧为甚，为求进一步诊治，2019-10-04患者步入我院就诊， 门诊遂以“腰椎结核”收治入院。
查体：患者神志清楚，感腰部胀痛，疼痛放射至双侧臀部， 以右侧为甚，脊柱生理弯曲存在，腰4棘突旁压痛及叩击痛 （+），腰部活动受限，拾物试验（+），双下肢直腿抬高试验 及加强试验（-），肌力4级，末梢血运、感觉正常，余未见异 常。
辅助检查：MRI示胸椎生理曲度存在，各椎体骨质增生，部 分椎间盘T2信号减低，胸髓未见明显异常信号。腰椎生理曲度 存在，各椎体骨质增生，部分椎间盘T2信号减低。腰3-腰5椎体 及腰3/4椎间盘见长T1长T2信号，马尾终丝受压，椎旁双侧腰大 肌见团片状长T2信号，以右侧为重。
护理评估
项目
ADL 跌倒
日期
10.4
100 5
Braden NRS
18
2
营养 管道
0
无
10.14 45 14
17
3
0
7
10.16 40 6
17
3
0
4
10.23 40 6
19
3
0
4
10.26 40 6
—— 3
0
3
11.1
40 5
—— 3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0
0
11.2
60 5
—— 3
0
——
• 入院
10.4
• 术前置入尿管
一例腰椎结核病人的 护理查房
脊柱外科
主要内容
病史简介 护理评估 治疗措施 护理诊断 健康教育 疾病 相关 知识
患者黎明利，女，48岁, 住院号00000000，汉族，已婚，平素 健康情况良好，无慢性病史，无手术史，对“注射用头孢哌酮 他唑巴坦钠”药物过敏，无吸烟饮酒。
入院查体：体温：37.3℃ 脉搏：102次/分 呼吸：20次/分
10.13
• 术后尿管，N
10.14 • 皮下引流管*2，带入，N
• 24h引流液为45ml，拔除引流管
10.16
• 入手术室行清创缝合术
10.23
• 更换尿管
10.26
• 拔除尿管
11.1
• 出院
11.8
治疗措施
术前：护肝、抗结核 治疗 术后：抗感染、抗结 核、脱水、补液、理 疗等对症治疗
护理诊断
护理措施
② 告知术后管道的护理知识，保持通畅，避免折 叠、受压、脱出
③ 术后1-3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神 经根粘连，术后3-6个月继续全身支持疗法及 抗结核的治疗。指导患者行腰背肌功能锻炼， 以不感到伤口疼痛、疲劳为原则，循序渐进， 持之以恒
③ 给予患者适当的精神安慰和心理安慰，必 要时指导患者运用松弛疗法
④ 加强对患者的风险评估
11.7患者疼痛为1分
（术前、术后）自理能力缺陷：与患者疼痛及医嘱要求绝对卧床有关
护理目标 患者住院期间基本生活需要得到满足
护理措施
评 价
① 做好患者的“三短七洁”，“四送” 到 床头，满足患者的生活需求
② 根据自理能力评估表，做好患者的基础 护理