护理措施
1.疼痛：密切观察生命体征及病情变化，局部制 动，卧硬板床休息，减少活动，腰背部疼痛时给 予止痛药并予以心理护理，分散患者注意力。
于2-7患者诉：胃不适，医嘱静脉加抑酸制剂兰 索拉唑治疗。 于2-15患者复查肝肾功提示转氨酶升高，医嘱 停用抗结核药并加静脉保肝药多烯及还原谷胱 治疗。 于2-17日医嘱加静脉保肝药肝水解肽治疗。 经治疗后3-4日复查肝功转氨酶明显较前好转。 继续保肝治疗中。
因经过保肝治疗后肝功明显好转，201403-06加强保肝治疗的同时加用“盐酸乙胺丁 醇及左氧氟沙星”抗结核治疗，于3-12日遵 医嘱加异烟肼及利福喷酊治疗，再次向患者 行用药宣教。 患者3-13至3-14均发热体温高至39℃，遵 医嘱对症治疗及物理降温后降至正常。并停 结核药异烟肼及利福喷酊。
51 44 31 45 21
56.5 57.5 64.7 62.3 54 700 643 482
2-15 2-21
3-4 3-11 3-14 3-22
112
106 106 103 116 118
21
16
56.9
57.5 64.5
113
181 196 214
1.64
0.9 1.97 2.0 2.38 2.85
八病区护理业务查房
病人资料
姓名：袁祖贵 床号：10床 性别：男 年龄：68岁 婚姻：已婚 民族：汉 职业：农民 文化程度：小学 住址：重庆市云阳县江口镇 主管医生：杨国强 主管护士：赵文秀 诊断：1.腰椎结核 伴冷脓肿形成
2.双肺继发性结核 5.慢性胃炎 3.肺部感染 4.冠心病
病史汇报
既往史：
2014-1-23:
名称
时间 1-10 1-17 1-26 2-3 2-11
血红蛋 白130175
血沉
0-15
总蛋白
65-85
尿酸
210-430
转氨酶 比
0-1.5
天冬氨 酸转移 酶 13-40
碱性磷 酸酶
35-135
乳酸脱 氢酶
109-245
谷氨酰 转肽酶
10-60
丙氨酸 转移酶
9-50
92 97 112 115 107
口服保肝药： 双环醇
50mg 3/日
护理诊断
1.疼痛：与椎旁脓肿压迫马尾神经有关 2.营养失调 ：低于机体需要量 与机体消耗增加有关 3.舒适度的改变：与腰痛有关 4.活动无耐力：与疾病致体力下降有关 5.躯体移动障碍：与患肢疼痛及医嘱要求卧床有关
6 .体温升高：与结核药物过敏有关
7.有感染的风险：与腰椎脓肿引流管有关 8.焦虑 ：与疾病发作，病程长，长期卧床， 听力障碍，知识缺乏有关 9.知识缺乏：与信息来源不足有关 10.压疮的危险：与长期卧床及肢体活动障 碍有关 11.潜在并发症：截瘫 急性心肌梗死
5年前在当地诊断冠心病
，慢性胃炎 。入院前3年，患 者出现咳嗽，咳白色泡沫痰，腰背部疼痛，腰部出现 包块，发红疼痛，在武汉住院诊断：肺结核，腰椎结 核，并予以腰部脓肿手术，术后抗结核治疗，患者诉 口服利福平后全身皮疹，出院后伤口愈合，症状缓解， 术后抗结核治疗6月后，患者自行停药。
入院前4月，患者又出现腰部疼痛，活动后明 显加重，伴双下肢麻木，在当地对症治疗，症状无 明显缓解，1周前患者自觉腰背部疼痛加重，偶感 下肢发麻，双下肢行走无力，在湖南医院住院诊断： 腰椎结核伴腰大肌冷脓肿形成，双肺肺部感染。欲 求进一步治疗，来我院。病程中患者精神、睡眠尚 可，食欲正常，大小便正常。
现病史：
患者“因咳嗽，腰背部疼痛3年，加重，双 下肢麻木4月”门诊于2014年1月9日6:08收 入我科。患者平车入院,神志清楚，精神及 食欲可，睡眠及大小便正常,入院时：T:36.7 P:69次/分 R:19 次/分 BP:95/68mmHg 测随机指血糖6.2mmolL
查体：脊柱腰椎段轻度
后凸畸形，脊柱压痛，脊 突叩击痛，腰屈伸及侧弯 轻度受限，双下肢肌力减 退4级，双下肢麻木不适， 活动差，足底及肛周感麻 木。患者听力障碍，全身 无水肿。
入院后医嘱予以二级护理， 普食，平卧硬板床，腰部支 具固定。护理予以常规入院 宣教。
于2014-1-10 7：00遵医嘱 加口服抗结核药及保肝药物治 疗（利福喷丁胶囊 乙胺丁醇胶 囊 吡嗪酰胺 左氧氟沙星 肝 苏胶囊 ）已向患者讲解结核药 的作用及副作用。
2014-1-11 9:42患者自诉全身皮肤瘙痒，
经过2个多月治疗，现患者神志清楚，精神及 食欲可,睡眠及大小便正常，无咳嗽，无发热，无 皮肤瘙痒等不适。腰椎脓肿引流管通畅，固定好， 可见少许黄色脓性液体引流出，伤口敷料清洁干燥， 固定好，每日更换引流袋，定时换药并协助患者每 日轴线翻身。
辅助检查
腰部CT及肺部CT提示：双肺结核 合并空洞形成，尘肺，胸12-腰3椎体结核伴脓 肿形成。 2014-1-24：腰部增强CT及三维CT提示：胸12腰3椎体结核伴脓肿形成。 2014-1-27：结核分支杆菌阳性，结核涂片：阳 性1+
告知医生后，遵医嘱肌注盐酸异丙嗪25mg后 皮肤瘙痒缓解。 于1-15 22：24患者服用抗结核药物后再次 自诉全身皮肤瘙痒，告知医生后，遵医嘱肌 注盐酸异丙嗪25mg后皮肤瘙痒缓解。并停用 口服药乙胺丁醇胶囊。
于2014-1-27 10：00在局麻腰 椎引导下为患者行腰椎冷脓肿穿刺 臵管引流术，术毕引流管通畅，固 定好，可见黄色脓液引流出约50ml 并留取标本送检，已向患者行管道 宣教。嘱其切勿折叠，压迫，拉扯 管道，防止管道扭曲或脱出。患者 表示明白。
772
153 114 34 38 37
454
252 107 130 120 102
526
252 196 194 199 254
270
152 92 57 55 47
471
170 58 17 16 13
45 28
61.7 62.2 65.3
治疗用药
静脉抗结核药：0.9%NS 250ml+阿米卡星0.4g 静脉保肝： 5%GS 250ml+多烯磷脂酰胆碱465mg 5%GS 250ml+肝水解肽1.2g 0.9%NS 100ml+还原谷胱肽1.2g 0.9%NS 250ml+银杏达莫20ml 口服结核药：乙胺丁醇 0.75 g 1/日 异烟肼0.3 g 1/日 左氧氟沙星0.2 g 2/日 丙硫异烟胺0.2 g/日