Evidence-based Medicine
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Outcomes
问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？”
注意专指性。
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡 率或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题
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为什么首先要提出问题？
提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提
出一个好的，可回答的问题本身就是循 证医学实践的第一步
不论是作为研究者提供证据，还是 作为用户使用证据此均是如此。
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或应回答：
➢ Who? ➢ What? ➢ Alternately? ➢ Outcome?
Patient / Population OR Problem
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
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问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据
一、怎样提出可回答的临床问题
为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？
引自《Clinical Evidence》肺癌治疗部分
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临床提问（示例3）
指南制定最初的关键问题就是确定指南 的目标 ，如：
“本指南的目标是建议一种在常规 临床实践中合理处理急性喉痛的步骤， 并且提供被建议行扁桃体切除术的合理 的标准。”
处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁 桃体切除术的合理标准是特殊的目标。
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课程名称: 循证医学
第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法
邓可刚 副研究员
2009-03-27
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本讲主要内容
一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重
要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临 床
提出临床问题的重要性
针对临床研究人员
提出一个好的问题，用可靠的方法回答 该问题有助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生
提出一个好的问题有助于制定证据收集 的策略，提高解决临床问题的针对性。
临床问题包括的内容有哪些？
临床问题包括目标人群（例如，成人， 儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要 的干预措施、重要的结果等，并且可能有 进行比较的内容（例如：比较标准治疗与 可供选择的新治疗），以及干预措施危害 和风险及对临床经济学的影响等。
diet. （CHF＝congestive heart failure EF＝
ejection fraction）
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
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Neither Intervention or Outcome component
Should I add spironolactone to her treatment?
(quality score 1)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
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Intervention and Outcome components
RCT>cohort study > case control > case series
prospective, blind comparison to gold standard
economic analysis
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临床问题的种类和结构
“背景问题”
对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份
Asking Question
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Foreground Questions
Background Questions
Novice

Expert
Ann McKibbon, et al. User’s guide to the medical literature. Part 1. Ⅱ15
1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、 为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面
“前景问题”
对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分
1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
针对不同情况提出临床问题
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1.提供证据进行研究（doer)
为解决（单个）证据结论不一致的问题， 回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇 到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。
2. 使用证据(user)
根据当前临床工作的需要
提问范围
窄
宽
推广受限，同质性增大
systems
Example Computerized decision support
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summaries
Evidence-based textbooks
synopses
syntheses
studies
Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles
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临床问题有哪些类型
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诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检 查、检测或检验方法等
涉及怎样为所诊治的患者选择一个 利大于弊，价有所值的治疗措施等
涉及怎样去估计患者可能出现的临 床进程和预测可能发生的结局等
信息量多，异质性增大
临床提问（示例1）
“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO
P — Patients
窦性心律心力衰竭患者
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I — Intervention
口服抗凝剂
C — Comparison
口服抗凝剂与安慰剂比较
O — Outcome
能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率
干预措施 病人类型
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问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒 中病人远期死亡或残疾的风险吗？
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
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What can I do with her medication?
(quality score 0)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
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Intervention or Outcome components
涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
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回答各类临床问题的证据“金字塔”
Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: <>.
研究证据的“5S”模型 Haynes’ 5S model
Haynes, RB Evidencebased Medicine. 2006;11(6):162-164
From: http://
RCT>cohort > case control > case series
prospective, blind comparison to a gold standard
RCT > cohort > case control > case series
cohort study > case control > case series
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优先回答的问题和确定问题的范围
优先回答的问题：
关系生命、健康、临床工作需要、最具能 得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现 的问题等。
确定问题的范围
提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出 的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使 用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。
回答各类临床问题的研究类型
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Type of Question Suggested best type of Study
Therapy Diagnosis Etiology/Harm Prognosis Prevention Clinical Exam Cost
对提出的临床问题评分（示例）