定义
• Meta-analysis ：对具有共同研究目的相互独 立的多个研究结果给予定量和合并分析，剖析 研究间差异特征，综合评价研究结果。 • 又称：荟萃分析 • 在英文中，还有其他表达方式，如： • over view, polling , data polling, quantitative review , quantitative synthesis, literature synthesis, literature extraction 等。
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四、 循证实践步骤
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五、证据的检索—原始研究证据
• • • • • PubMed数据库（包括Clinical Queries） EMbase数据库(EMbase Database) 外文全文数据库 中文全文数据库 中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) • 中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) CEBM/CCD是由中 国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以 中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验 数据库。已收录试验2万余条。
• -《中国循证医学杂志》 2010年10期 1128-1130 。
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GRADE标准 Source: GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation) Working Group 2007 (modified by the EBM Guidelines Editorial Team
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Meta 分析的基本步骤如下：
(1)明确简洁地提出需要解决的问题。 (2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。 (3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。 (4)资料选择和提取。 (5)各试验的质量评估和特征描述。 (6)统计学处理。 a．异质性检验（齐性检验）。 b．统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度及95％的置信 区间）并进行统计推断。 c．图示单个试验的结果和合并后的结果。 d．敏感性分析。 e．通过“失安全数”的计算或采用“倒漏斗图”了解潜在的 发表偏倚。 (7)结果解释、作出结论及评价。 2011/5/15 15 (8)维护和更新资料。
目前国际通常采用的EBM证据分类 （牛津大学EBM中心）
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循证医学证据的分级
按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依次降低)：
可靠性分级 Lever Ⅰ 证据来源 按照特定病种的特定疗法收集所有质量 可靠的RCT以及对其所作的系统性评价 或MATA分析 单个的样本量足够的RCT 结果 设有对照组但未用随机方法分组的研究 评 价 可靠性最高（金标准）
—— POEM：针对患者的证据(Patient-oriented evidence That Matters)/死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工 具或检验手段等/循证医学重视； —— DOE：针对疾病的证据(Disease-oriented evidence)/病理 学/药理学/病原学等：循证医学避免
Lever Ⅱ Lever Ⅲ
有较高可靠性，建议采 用 有一定可靠性，可以采 用
Lever Ⅳ
Lever Ⅴ
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无对照的系列病例观察
专家意见、个案报道和临床总结
可靠性较差，可供参考
可靠性最差，仅供参考
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系统评价
（systematic review，SR）
• 所谓系统评价， 是一种临床研究方法 ，指针对某一个疾病或某一个干预措施 全面收集所有相关临床研究并逐个进行 严格评价和分析、必要时进行定量合成 的统计学（Meta一分析）处理，得出综 合结论的过程，亦称为综合分析。 “ 系统”和“评价”是其重要特点，因而 与一般综述有本质的不同。
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循证医学与文献检索的区别
• 1 经过“过滤”的知识和信息
– 其强调的是临床科研设计的质量和水平, 其可靠性程度最佳者应是设计完善, 执行 可靠,数据完整,临床与统计学分析方法合 理的RCT.
• 2 经过系统综合的知识和信息
– 综述是对信息知识的整理和浓缩，目的是 不必阅读大量的一次文献，不能够用作决 策依据。循证医学是在综述的基础上，进 一步应用统计学的原理和方法，对知识的 一种全新系统评价。
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评价 数据合成 推论
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• 传统综述常就某一专题在一段时间内发表 的文献进行分析研究，归纳整理，作出具 有作者倾向性的描述，反映某一专题的研 究概括和发展方向。 • 系统评价是对全面收集到的高质量文献及 综合资料，采用定量分析的方法，从而保 证结果客观可靠。
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循证医学
Evidence-based Medicine
我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式 成立，1999年该中心正式注册为世界第15个 Cochrane中心； - 国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》 颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必 须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅 读和分析专业性期刊的能力 ”; - 2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试 行）》 明确规定：“医疗机构”的“医嘱类 医疗服务项目应遵循循证医学原则”
循证医学文献主要类型
• Clinical Trial • Meta-Analysis • Practice Guideline • Randomized Controlled Trial • Systematic Review • Case Reports • Comparative Study • Controlled Clinical Trial • Multicenter Study • Consensus Development Conference 2011/5/15 • Validation Studies
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• 掌握循证医学必须具有四方面过硬的知 识和技能: • 1、临床技能 • 2、临床流行病学 • 3、医学统计学 • 4、医学文献检索
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二、循证医学证据质量分级
• 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经 历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和 “GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量， 对过程质量监控和转化的需求重视不够；而 “GRADE”关注转化质量，从证据分级出发， 整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE 标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的 28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史 上的里程碑事件。
欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHIL Workshop Alghero June 7 - 9, 2001）认为这些对限 定文献的选定内容非常有用。 2011/5/15 17
Christine Wickman, Marie Monik KIB
/ 如何选择相关的证据： 重视POEMs，尽量避免DOEs(建议）
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指南检索
• 国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） /是一个循证临床实践指南数 据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、 美国医学会（American Medical Association,AMA ）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans, AAHP）联合制作。 • 指南（Guidelines） 是一个经过严格评价筛选的 临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研 究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。 • 加拿大的CMA Clinical Practice Guidelines • 新西兰的NZGG等.
项目 —般综述 系统评价
问题 资料检索 文献筛选
涉及面较广 常未说明,无严格规定,易产生偏倚 无严格规定，筛选时易混入人为 主观 无—定标准 通常只为定性的归纳 有时是有根据的
通常为临床需要解决的某一具体问 题 全面收集，有明确的检索策略及要 求 有严格的方法学评价，公平应用， 较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的Meta分析为主 通常是有根据的
• 证据质量及其定义： • 高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估 结果的可信度 • 中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估 结果的可信度，且可能改变该评估结果 • 低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估 结果的可信度，且该评估结果很可能改变 • 极低质量：任何疗效评估结果都很不确定
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如何辨认检索到的医学信息 是否具备相关性（POEMs）：
1) 这信息是否是患者最关心的吗？ 2) 这个问题在临床实践中常见吗？ 3) 如果有效，这信息是否将改变当前的临 床实践？ 当全部3个问题回答“是”时，我们称此 种研究为POEMs。 一旦我们确认它是 POEMs时，然后再确定他们是否是有效的 。
• 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布 数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制 作，是一个关于卫生技术评估的数据库。