（必须地。。。。。）：
1、必须用胆道镜取石：无胆道镜不能完成保胆取 石!
2、取石时，只许用取石网篮取石；不许用钳子夹， 不许用刮匙刮，避免碎石遗漏；
3、如万一发现有碎石或胆泥，则必须用胆道碎石 治疗仪取净：
4、如果发现胆囊管有较大结石嵌顿。可用碎石机 碎石后，加用胆道碎石治疗仪取净。
5、一定要探查到胆囊管开口处，并见有胆汁源源 流入胆囊，方能结束手术：
手术方法
1、脐下弧形切口，气腹建立。 同一戳口置入腹腔镜，探查脐下周围。确
定保胆可行。 于腹腔镜直视下确定腹壁距胆囊底的最低
点，在肋缘下作一约2．0cm切口，1．0cm Trocar，用腹腔镜抓钳将胆囊底提出体外。 胆囊不能提出体外，则沿Trocarr将肌肉分离， 切开腹膜，直视下用两把Allis钳将胆囊底提 起，穿刺抽吸胆汁确定胆囊无误。
手术方法
根据术前B超结石或息肉的大小情况将胆囊 底切开1.0---1.5cm切口。于胆囊切口周围缝 合2--3--4针，？？？？针牵引胆囊。
将纤维胆道镜从胆囊切口插入胆囊内，直 视下用取石网套取结石。
胆囊息肉用活检钳从息肉蒂根部切断，并
用电刀烧灼根部----必须送活检。
手术方法
彻底止血。 有无胆汁从胆囊管流入。 胆囊切口以4—0线（丝线，可吸收，花线等）
缝线分两层/全层间断缝合。 手术时间40—90min。
以上 张宝善，中国医师协会内镜医师分会全国第二届内镜微刨保胆 学术大会。
术中难点
胆囊壶腹部结石嵌顿---等离子碎石。 胆囊壁间结石：在胆囊壁上可见局部凹陷，
其内有胆汁流出，并可见结石于粘膜下或 镶嵌肌囊壁上---胆道镜活检钳。 胆囊内细碎小结石---专用的结石吸引装置洗 净。
2、1987 年法国里昂的Mouret 在做妇科腹腔镜手术时，发现 伴有胆囊结石并切除胆囊，完成世界上第一例腹腔镜胆囊 切除手术。
到1990 年，美国接近60%的胆囊结石手术通过LC完成。 在中国，广州医学院于1991 年1 月29 日邀请香港的钟尚志
医生演示腹腔镜胆囊切除术。 同年2 月19 日，云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大
2007 年12 月在深圳召开了首届全国内镜微 创保胆学术大会、
2008 年，我国著名的外科学家黄志强院士 对Langenbuch 的理论提出了“难道所有的 胆囊结石症都应该切除胆囊吗?”的疑问。
保胆理由
近年来，回顾性临床研究也发现胆囊切除亦 会给患者带来一定的影响。 1、胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻； 2、胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱，诱发急 性胰腺炎； 3、胆囊术后易发生胆总管结石； 4、增加患结肠癌的风险。
胆石症病人中80％以上为胆囊结石。
发达国家发病率为10％～15％。
我国胆囊结石平均发病率为5．56％，部分 大城市其发病率达10％。
胆囊结石治疗方法众多，目前公认外科手 是最有效的治疗方法。外科手术中，胆囊 切除术又是最为常用。
胆囊手术百年进展
1、1882年德国Langenbuch首次实施胆囊切除术治疗胆囊结石， 铸就经典手术。
李月廷，中华腔镜外科杂志（电子版）2010。
禁忌症
1、失去功能的萎缩胆囊、胆囊壁过度增厚、胆囊 腔间隙消失(充满型结石)；
2、胆囊管内结石无法取出者； 3、胆囊管术中造影证实有梗阻者； 4、合并有胆总管结石者； 5、胆囊周围有严重粘连者； 6、胆囊穿孔； 7、胆囊有恶变倾向者。
李月廷，中华腔镜外科杂志（电子版）2010。
2007 年美国医生Bessler 完成经首例对人阴道切除 胆囊。
5、腹腔镜结合内镜的保胆取石术， 国内张宝善1992 年开始在国内率先使用胆道镜技
术对胆囊结石患者进行保胆取石。
Kalloo AN. Gastrointest Endosc,2004.
保胆时代背景
胆囊切除不一定适用于所有的胆囊结石患 者。
保胆今昔对比
Langenbuch，经过多年对临床解剖和动物实验研 究，发现单纯胆囊造瘘取石术后，胆囊结石的复 发率高达80%~90%。
国内张宝善从1992 年至2006 年8月，1520 例的临 床观察结果表明：保胆术后5 年胆囊结石复发率 为2%~6%，10 年后复发率为2%~7%。
差别原因：病例选择与Langenbuch 时代差别较大， 当时接受保胆取石的患者，胆结石和胆囊炎病理 情况重，对胆囊功能也没有系统的评估，而目前 保胆取石的患者多为经过超声和口服胆囊造影检 查等筛选后的病例。----选择性保胆。
保胆取石适应症
1、经超声或CT 证实胆囊形态和功能与正常人相 似，胆囊壁厚度不超过2 mm，胆囊空腹容积不增 大，脂餐后胆囊收缩≥30%；
2、空腹和餐后血浆CCK 水平与正常人相似； 3、术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周
围无明显粘连； 4、儿童期胆囊结石； 5、患者一般情况差，不能耐受胆囊切除者。
优点
保胆取石手术不切除胆囊，患者心理接受 度大，疼痛轻，保留胆囊功能，手术简单 易行，痛苦小，结石复发率低。
不做“无胆英雄”
不足
保胆术后复发率约为2%~7%。 这些复发患者的年龄增长和全身状况变化，
以及保胆取石术后胆囊周围的粘连等都为 以后的治疗增加难度。 再者，胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏， 脂质代谢的异常是终生性的，保胆取石并
陆首例LC术。
LC治疗胆囊结石手术的“金标准”。
3、经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术。术后疼痛更轻， 恢复更快，近乎可以达到腹部“无疤痕”。
1997 年意大利的Navarra率先完成经脐切除胆囊。 4、1998 年，经自然孔道内镜外科技术（natural
orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）的 概念首次被提出。
未能有所为新的 难题。
保胆术的方法
旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石术，已 废弃；
右上腹小切口内镜保胆取石术； 腹腔镜辅助下内镜保胆取石术； 完全腹腔镜保胆取石术。
为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗 漏残石，除了内镜直视条件外，还做如下 要求：