电子病历常见问题及决策
中南大学湘雅二医院钟炳武
常见问题1主要原因
2如何决策
3主要内容
一、常见问题
(一)、缺乏正确认识和规范
电子病历（Electronic Medical Record，EMR）：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

一、常见问题
♦目前电子病历主要侧重于医学记录在计算机平台的编辑和保存上
♦电子病历是一种动态的智能化病案管理系统，帮助医生在医疗活动中提高医疗质量，绝非简单地取代纸质病历
一、常见问题
♦国外电子病历涵盖了以下元素:
以满足即时临床诊疗需求为目的;
以电子信息为媒介，依托于计算机系统平台;
具备完整性、可交换性、及时性的特征;
促进改善医生的临床决策。

一、常见问题
1. 电子病历系统功能参差不齐
复制拷贝的限制
无系统质控
无会诊系统
无PACS系统
不能整合其他系统
一、常见问题
2. 未完全电子化
手术记录
麻醉记录
会诊记录
各种检查
患者签名
护理记录单（重症监护室）
住院证
一、常见问题
3. 电子病历潜在核心价值未得到充分发挥
智能化、知识化带来的价值
提供医生工作流中的信息需求
提供在线循证医学知识库
整合医学诊疗常规
支持实时的诊疗活动现场的决策
减少医疗差错
提高科研和教学效率
提供病历自动化监控和管理
一、常见问题
(二)、过分依赖电子病历
1. 患者基本情况和病史采集不完整
2. 滥用拷贝功能造成资料失真
3. 三级查房记录雷同
4. 经常出现多字、漏字、错字, 或语言表达不清楚
一、常见问题
(三)、病历质量不高
1.病案首页患者基本情况填写不完整或不真实；
2.主要诊断选择错误：未按照《病历书写规范与
管理规定及病例医疗质量评定标准》选择主要诊断——本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费最多、住院最长的疾病诊断。

一、常见问题
3. 入院记录病史采集不完整或不真实
女性患者查体中出现前列腺肥大;
男性患者既往有宫外孕病史、月经史;
女性患者月经史不全, 遗漏月经量的记载;
查体遗漏主要阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等
4. 首次病程记录未精简
无鉴别诊断、或鉴别诊断过于简单
一、常见问题
5. 病程记录不及时完成，内容外强内干
上级医师查房意见记载流于形式, 未体现出下一步的诊疗计划和具体医嘱
查房意见无教学意识, 未体现国内外医学发展的新水平, 仅限于对患者主观症状的记录
病程记录前后简单复制, 未根据病情演变予以记载, 导致每日病情雷同, 未反映出病情的转归
检查结果只导入, 未分析; 停用药不做分析
一、常见问题
(四)、面临法律问题
◆无电子签名
◆患者隐私问题
◆病历安全问题
二、主要原因
(一)、对电子病历理解不够
♦普遍认为电子病历就是“病历电子化”
——即在计算机平台上记录、编辑和保存♦从真正意义上说，电子病案是一种动态的智能化病案管理系统
二、主要原因
(二)、病历的重要性认识不够
1. 是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的
重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。

2. 病历书写过程是临床思维过程训练，培养严谨
的科学态度。

3. 是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭
证，为衡量医疗水平的重要资料。

二、主要原因
4. 是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

5. 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

⏹医疗官司：90%以上与病历打官司
⏹病历书写=（官司判决）结论书写
二、主要原因
(三)、规章制度了解不够
⏹《病历书写基本规范》
⏹《电子病历基本规范》
⏹《医疗事故处理条例》
⏹《侵权责任法》
⏹《抗菌药物临床应用管理办法》
⏹岗位责任制、职业道德
⏹《新病案首页填写说明》
二、主要原因
(四)、责任心不够不强
部分临床医生注重临床技术操作, 轻视医疗文书书写的思想。

(五)、监管不到位
三、如何决策
(一)、统一标准
♦制定统一的标准模式, 使电子病历标准化, 方便实现网络化传输。

(二)、加强宣传
♦宣传电子病历的重要性以及各种潜在功能♦加强对病案管理的重视
三、如何决策(三)、进一步完善电子病历
⏹全部电子化
⏹引进PACS系统、手麻系统、会诊系统等
三、如何决策
(四)、加强培训
⏹《病历书写基本规范》
⏹《电子病历基本规范》
⏹《新病案首页填写说明》
⏹《医疗事故处理条例》
⏹《侵权责任法》
⏹《抗菌药物临床应用管理办法》
⏹岗位责任制、职业道德
三、如何决策(五)、发挥质控机构作用
建立三级质控，及时反馈问题
(六)、建立奖惩机制
(七)、加强监管
谢谢！。