2016年美国内分泌学会：
原发性醛固酮增多症（PA）的 检测、诊断和管理的临床实践指南
1、筛查对象 2、初筛方法与确诊方式 3、治疗进展
王岚 2016-3-28
筛查对象（PA高危人群）
• 持续性血压升高>150/100mmHg • 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍>140/90mmHg或需 应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下
腹腔镜肾上腺切除术
PA高危人群
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
ARR
除外PA
确证试验 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗
肾上腺CT
如需外科干预 亚型 检测 不需 外科干预 双侧
AVS
单侧
明确的 PA ，年轻且 CT 阳性 年轻患者（ <35 岁） +自发性 K ↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
• 口服盐负荷试验
• 生理盐水输注试验
• 氟氢可的松抑制试验
• 卡托普利抑制试验
卡托普利抑制试验
服药0h采血 测：PRA、PAC及 氢化可的松 服药1-2h采血 测：PRA、PAC及 氢化可的松
坐位或 立位1h
卡托普利 25-50mg
始终 坐位
正常（阴性）：PAC被抑制>30%
PA（阳性）：PAC不被抑制，始终↑↑，PRA始终被抑制
• 采血时不要握拳
• 松开止血带后至少5s方能进针
• 室温保存样本
• 采血后30min内离心
• 免疫测定法 or 串联质谱法
ARR切点
ARR切点
执行科室 核医学放免室 老院化验室 （生化）
医嘱名称 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 高血压三项（RAAS）卧/立位
方法 放免法 化学发光法
肾素 PRA （ng/ml/h） DRC （pg/ml）
• 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致）
• 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属Leabharlann 定筛查人群 筛查试验初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
影响结果的药物控制，则停用其它影响ARR的药物至少2w
– – Β阻滞剂、中枢α -2拮抗剂（如可乐定，α 甲多巴）和NSAIDs ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB
•
•
可用的降压药：
– 缓释维拉帕米、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪
口服避孕药和激素替代治疗不变
ARR的检测条件——取血和标本处理
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
ARR
除外PA
确证试验 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗
肾上腺CT
如需外科干预 亚型 检测 不需 外科干预 双侧
AVS
单侧
明确的 PA ，年轻且 CT 阳性 年轻患者（ <35 岁） +自发性 K ↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
MR拮抗剂治疗
• 不限盐
• 补足钾（4.0mmol/L以上）
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）
•
如果中断上述药物后测得的ARR不具有诊断性，且高血压可以被相对不
醛固酮 pg/ml pg/ml
结果 结果/10 vs 30 结果/10 vs 3.8-7.7
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
确证试验
• 对于ARR阳性患者，需进一步行一个或多个确证试验。
自发性 低钾血症
肾素↓
（小于检测下限）
醛固酮↑
>20ng/dL (550pmol/L)
无需确证试验
确诊试验——方法
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
谢 谢
ARR的干扰因素
假阳性
Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠
假阴性
肾损伤
PHA-2（假性低醛固酮血症）
肾血管性高血压
恶性高血压
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
分型
分型
• 推荐肾上腺CT：
– 增生？腺瘤？单侧？双侧？ 大腺瘤？（>1cm），微腺瘤？（<1cm），癌？（>4cm）
• 不推荐MRI • AVS
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
分型
治疗
治疗
• 重视PA患者的心血管损害
• MR受体抑制剂 • 腹腔镜
PA高危人群