喜恶多寡，二便滑涩无有；脉之三部九 候何候独异，二十四脉中何脉独见，何 脉兼见。其症或内伤，或外感，或兼内 外，或不内外；依经断为何病，其标本 先后何在。汗、吐、下、和、寒、温、 补、泻何施，其药宜用七方中何方，十 剂中何剂，五气中何气，五味中何味， 以何汤名为加减和合，其效验定于何时。
一一详明，务令纤毫不爽。起众信从，允为 医门矜式，不必演文可也。”为什么要采集上 述临证信息？这是因为：“某年者，年上之干 支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时 也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。某龄、 某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。 形志苦乐者，验七情劳逸也。
萌芽很早
传承久远
覆盖广阔
医案的定义
• 是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙 议结合的传统临证文本。
医案的定义
• 是中医临证记录的文本，而不是西医、中西结合医使用 的文本，也不是中医记录其他论述的文本。
• 是中医临证个案记录的文本，不是记录某法、某方、某 药临床治疗若干病例的临床观察报告的文本。
• 是记录中医临证诊疗全过程和诊疗结果的文本，包括初 诊、复诊的四诊资料、证候演变、辨证论治、处方用药、 护理、医嘱、预后的记录，即诊疗的理、法、方、药综 合运用的整体表述。
• 医案的研究，能够深入、准确地探索和归纳病证演变规 律。
• 医案的研究，能够客观、真实地探索和总结前人临证的 诊疗成功经验和误诊误治的教训。
• 医案的研究，能够全面、实际地探究中医学术流派的形 成和发展的轨迹。
• 学习医案，能够深化中医药基本理论对临证指导作用的 认识。
• 学习医案，能够完善对中医病证演变规律的认知和综合 运用理、法、方、药的诊疗经验与临证思辨特点。
• 是融合对该个案诊疗分析、体会的文本，包括对辨证论 治的成功经验和误诊误治的教训的认识与总结。
• 是叙议结合的文本，不是单纯记录数据和检验报告的文 本。
• 中医传统的临证记录的特殊文本，不是现代医学的病历、 病案。
医案的格式
• 医案之作，始于《史记·扁鹊 仓公列传》，距今已有两千 余年历史。
• 医案之学，成熟于明代。不 仅个案专辑日益增多，而且 医家重视书写格式的规范化 及诊断的条理化，这是中医 医案成熟的重要标志之一。
始于何日者，察久近传变也。历问病症药 物验否者，以之斟酌己见也。昼夜寒热者， 辨气分血分也。饮食二便者，察肠胃乖和 也。三部九候，何候独异，推十二经脉受 病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳表 里无差忒也。依经断为何病者，名正则言 顺，事成如律度也。
标本先后何在者，识轻重次第也。汗、吐、 下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定 不差之法也。七方：大、小、缓、急、奇、 耦、复，乃药之制，不敢滥也。十剂：宣、 通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿， 乃药之宜，不敢泛也。五气中何气，五味 中何味者，用药最上之法。寒、热、温、 凉、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引 汤名为加减者，循古不自用也。
医案 学术性 重点突出 无模式 整理提炼 可有按语 点究竟需要采集哪些临证 信息？这是最大关键。中医文献表明，先贤已 经作了非常明确的阐述。喻昌《议病式》规定： 要采集”某年，某月，某地，某人，年纪若干； 形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之 清浊长短若何，人之形志苦乐若何；病始何日， 初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不 效；时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食
刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久、 五行定痊期也。若是，则医案之在人者， 工拙自定，积之数十年，治千万人而不爽 也。”这确实是进行医案研究的法律准绳。
目录
1 医案概说 2 名老中医典型医案的撰写 3 当代名老中医典型医案的整理研究
名老中医典型医案的撰写
• 名老中医典型医案，是指诊疗难度大、诊疗具有 特点、诊疗记录真实、诊疗资料齐全、医案元素 完备、能真实体现名老中医学术经验的医案。
当代名老中医典型医案整理 研究的思路与方法
是非审之于己 毁誉听之于人 得失安之于数
目录
1 医案概说 2 名老中医典型医案的撰写 3 当代名老中医典型医案的整理研究
医案是读一书代、又临一证代 、中 传医 承在 的实践
中，不断继承、不断发展， 不断实践、不断创新的结晶， 名老中医医案是指导后继者 的临证范本。
医案的地位
• 医案是检验、比较各中医名家中医临证经 验和临证思辨特点的原始依据。
• 医案是学习各中医名家中医临证经验和临 证思辨特点的范本。
• 医案是研究名老中医学术经验的重要信息 源。
医案的作用
事循医欲医中 半此案求案医 功钻最前最之 倍研有人著成 。，线之，绩
索经 ， 可验 寻心 ，得
，
医案的作用
• 名老中医典型医案的撰写，不是简单的编辑、整 理和罗列、堆砌，而是学习、研究、提炼和升华 的过程。要做到对主诊者学术思想和临证思辨特 点有深入的研究，通过医案的叙议，成为一个有 机的、缜密的、连续的和精练的学术成果展示。
中医医案的构成
医 案
信息要点
• 性别：男女不同，其个体差异不同，因此用药不同，组方配伍不同。 • 年龄：关系到后人对处方用药的理解，相对来讲，年老、年少者因其气已衰
附加西医诊疗信息，如果患者病症的变化是由服用西药或使用现代疗法（如 放疗、化疗等）引起，更要明确记录。 • 诊断、立法和处方：中医诊断的病、证名，西医诊断；中医治疗法则的确立 和处方的组成。 • 其他：使用注意、煎服方法、饮食起居的医嘱（有特别之处，则详细记录。 属常规使用者，从略） • 医案分析（按语）：是医案的重点，医案的精华所在。
• 学习医案，能够加强中医药文化素养。
医案与病历的区别
• 医案与病历在性 质、内容、表述 方式等方面存在 着显著的区别， 病历是基础，医 案是在病历基础 上的升华。
医案与病历的区别
项别 性质 内容 表述 形成 评述 地位 作用
病历 资料性 全面收集 规范化 、表格化 即时录入 无按语 法律 查阅 、追询
或气未盛而用药宜轻。 • 婚姻状况：患者的婚姻状况（特别是独身、离异与鳏居）与临床表现、心理
调适、治疗方案有关。 • 职业：职业可以告诉人们患病的有关信息。 • 居处环境：对疾病的形成有意义者，要尽量写清具体的内容。 • 发病时令：与疾病的发生、转归、预后密切相关。 • 主诉：主要症状及持续时间、病程，舌、脉情况。 • 诊断、治疗情况：初诊、复诊的中医诊断、治疗情况、疾病变化和转归情况。