什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号 《健康保险管理办法》
第一章 总 则
第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？
疾病 保险 指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。 医疗 保险
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（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情
况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。
核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。 医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
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医疗津贴型保险责任理算要点
住院证明中注明住院天数的，以此为依据。 根据住院费用清单确定，以床位费除以该院每日住院费 标准得出的住院天数作为住院津贴给付标准。
根据住院病历中出院日数减去入院日数确定。
查看护理记录、医嘱单，核查是否有恶意挂床情况。
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（六）重大疾病保险责任的审核要点
投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险 人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起， 等待期天数为保险单载明的天数。被保险人在等待期内 或本合同生效日前已发生的疾病及典型症状，保险人不 承担给付保险金的责任。 （例如百万桶：被保险人在投 保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保 时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前 24 个 月内已经存在的疾病或症状；）
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（五）医疗津贴型保险责任的审核要点
定额保险，不考虑保险事故是否造成被保险人的经济损
失以及损失金额；按照约定的保险额度给付保险金；不适 用补偿原则。
根据病历判断是否需住院治疗及需治疗时间。
依据医院提供的材料确认入、出院时间与实际住院时间
是否相一致。
若所提供的的资料有疑问，则需提起调查。
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规
保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款
பைடு நூலகம்
投保时签订的保险协议
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
立案 初审 调查
元 以 下 案 件 不 适 用
理算 核赔（上报、审批）
结案
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我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
第二部分
意外健康险理赔流程
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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（二）理赔审核的依据
调查事故详细经过、事故发生后如何处置。
查看事故者伤势、治疗与伤势是否符合。 查证事故双方或关系人。
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医疗费用型保险理算要点
计算方法：首先根据被保险人发生的医疗费用进行非医保 范围费用剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与
被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。
举例：被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为 A，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算 后得B，若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获 得赔偿为C，若B＞（A－C）则实际赔偿金额为A－C；若 B＜（A－C）则实际赔偿金额为B。
重大疾病的认定均应同时符合以下三个条件： 1、被保险人的医疗诊断明确并符合条款中重大疾病的约 定。 2、具有有效理赔所需的证明材料。
3、该保险事故不属于除外责任事项。
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第五部分
意健险风险点提示
（一）风险点——职业类别
严格按照职业类别承保
违反告知义务：虚报职业类别、虚报工种 后果：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合 同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的 责任，并不退还保险费。
现场查勘资料
专门设计的逻辑问卷
现场再现
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（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度
事故性质认定
是否存在责任免除事项
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（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等）
意外健康险理赔实务
2018年9月
目录
一
• 意健险基础知识
二
• 意健险理赔流程介绍
• 意健险赔案的一般审核 • 意健险保险责任的审核要点 • 风险点提示
三
四
五
2
第一部分
意外健康险基础知识
意外伤害的定义
意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保
险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核
事故原因及性质确认
伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
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（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件
和事故者资料比对
投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
主要原理
意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款） 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】 88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
二
三
四
五
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第四部分
意健险保险责任的审 核要点
（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
上一保期内疾病，下一保期除外
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（四）风险点预防——特别约定
1、多年期学幼险业务：在新的保单起始日，保险人对被保险人
投保资格要进行审查，对被保险人在上一保单年度的疾病医疗保
险责任，在新的保单年度内既往病史为除外保险责任。 （承保 时应注意） 2、团体险种职业类别限制使用特约。（防止更换职业类别投保 出险后诉讼风险）
（五）风险点预防——扩展条款的使用
附加超龄人员保险条款。 通常见于团体险种，根据企事业单位要求，对超出 投保年龄限制的人员（返聘人员）在投保时附加扩展年 龄。如未扩展年龄通过修改被保险人身份证号投保后理 赔时会给予限制赔付。
特别政策解读
1、学幼险观察期：只针对首次投保人员（上一年在其他公司投保视 为续保） 2、学幼险中断期：自律公约间断15天内视为连续投保 3、团体类险种特别约定效力高于条款，理赔时以约定为准，例如： 约定医保或农合报销后理算时不进行比例赔付、费用扣减等 4、大客户类及政策保险类业务类理赔时资料简化等等
费用及标准审核：诊断、治疗的费用应符合保险单签 发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销范围；医疗 费用应合理且必要；不论一次或多次住院，其累计给付金 额不超过被保险人投保的总保额。 医疗票据审核
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医疗票据的审核
1、客户进行理赔申请时应出具原始票据。客户要求退回 原件的，经我司审核复印后，将原始票据加盖印有“×× 保险公司给付保险金××元（金额应大写）”的印章并退 还客户，经办人员在复印件上注明原件已验的签章。
住院医疗（住院病历资料、医疗费单据）
门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
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（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效
不存在逻辑空白
证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
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交流目录
一
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求 • 意健险理赔流程介绍 • 意健险综合赔付角度道德风险防范 • 部分特殊意健险理赔政策解读 • 理赔服务业务探讨
2、客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供 原始票据的复印件，同时出具票据收取单位的报销凭证， 以证明原始票据的归属及已报销金额。我司再依据保险合 同的有关约定给付保险金。
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意外医疗费用型责任审核
确认出现事故是否为意外伤害。 因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的 急诊证明或病历，加盖急诊章。
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身 保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中 享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险 人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如 被保险人未成年由法定监护人代理）
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第三部分