需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师
应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，
并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向
患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应
有记录，并取得其书面同意。
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16
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
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9
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约；
开展多学科综合门诊；
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10
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
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4
医疗质量安安全指标
急诊医疗质量安全指标
重症医学科医疗质量安全指标
新生儿病室医疗质量安全指标
麻醉医疗质量安全指标
血透医疗质量安全指标
医院感染管理质量安全指标
医技科室医疗质量安. 全指标
5
医院公益性
完成对口支援任务
完成指令性任务
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23
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
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24
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
临床危急值报告制度及流程，包括重要 的检查（验）结果等报告的范围；
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13
住院、转诊、转科服务流程
医务人员遵循住院、转诊、转科流程：
转诊、转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
医师患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不 适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者 或近亲属的知情同意；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。
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11
急诊绿色通道
严格执行重大突发事件应急医疗救援预 案；
按照大规模抢救工作流程及时救治伤病 员；
保障绿色通道畅通。
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12
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程；
为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续；
加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名；
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
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22
查对制度，识别患者身份
急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿 室之间流程等关键流程的患者识别措施，健全 转科交接登记制度；（环节）
等级医院评审应知应会
医务科
2012年11月3日
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1
前言
医疗质量的定义 医疗安全的概念 医疗质量安全指标体系
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2
医疗质量的定义
诊断是否及时 诊疗计划是否适宜 治疗是否及时、是否有效 费用是否合理 病人是否满意
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3
医疗安全的概念
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 事件
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 结果
程序、步骤； 手术安全核查制度，防止手术患者、手
术部位及术式发生错误； 执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求； 提高用药安全；
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19
患者安全
临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
发生； 防范与减少患者压疮发生； 妥善处理医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。
执行重点患者：产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。（对象）
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪 同人员陈述患者姓名。（对象）
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20
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）；
医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
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21
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
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6
医院公益性
医疗质量持续改进重点：
规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范） 临床路径管理 单病种质量控制
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7
医院公益性
根据《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》完成 承担传染病的发现、救治、报告、预防 等任务；
保证急诊“绿色通道”畅通；
开展健康教育与健康促进、健康咨询；
开展继续医学教育；
指导和培训下级医院卫生技术人员提高 诊疗水平，推广适宜卫生技术。
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8
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
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17
患者的合法权益
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰；
保护患者隐私权的具体措施；
尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施；
医师熟悉相关制度，了解不同民族、种 族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯；
医师自觉保护患者隐私，除法律规定外 未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
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18
患者安全
查对制度，识别患者身份； 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的
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14
住院、转诊、转科服务流程
出院患者健康教育和随访预约管理； 提高患者健康知识水平和出院后医疗、
护理及康复措施的知晓度。
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15
患者的合法权益
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利；
医师履行告知义务；
在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人 说明病情和医疗措施。