第八章护理程序1.概述2.护理评估3.护理诊断4.护理计划5.实施6.评价第一节概述一、护理程序的步骤护理程序是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态变化的过程。

1.评估这一步骤是护理程序的第一步，即护士通过观察、询问、查体等各种方法和途径，系统地收集与护理对象健康有关的资料，并对资料进行分析和整理。

评估是一个连续的过程，贯穿于护理程序的整个过程。

2.护理诊断即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。

3.计划阶段护士以确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订相应的护理措施，并形成文字。

4.实施阶段是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。

5.评价阶段根据护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度。

护理程序的5个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。

二、护理程序的特征护理程序特征：循环的、动态的、有组织性、计划性、互动性、协作性、普遍适应性和创造性，以服务对象为中心，目标特定、涉及多种理论。

三、护理程序的理论基础执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。

其中一般系统论是护理程序的理论框架。

第二节护理评估护理评估一、资料的分类二、资料的来源三、收集资料的方法四、收集资料的步骤一、资料的分类（2种，学会如何区别）主观资料（护理对象的主诉）——尽量用病人的语言，加引号。

如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。

客观资料（主要通过检查获得）——用医学术语，避免主观判断。

如“病人体温37.5℃”、“血红蛋白70g/L”、“病人1周内体重下降2kg”等。

二、资料的来源护理对象（患者）——最主要来源。

家属或关系密切的人员。

其他健康保健人员。

病案记录及各种检查报告。

医疗和护理的文献资料。

三、收集资料的方法（一）交谈：是有计划、有目的的交流谈话。

1.交谈的方式：正式交谈、非正式交谈。

2.交谈的发展阶段：开始阶段、进行阶段、结束阶段。

3.交谈的注意事项：提前做好准备；环境舒适、安静、保护隐私；选择适当交谈时间；注意沟通技巧，避免不良沟通；控制好谈话内容，引导交谈，避免跑题。

（二）观察法：运用感官获得健康信息资料。

（三）身体评估：系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对护理对象进行检查和收集资料。

（四）查阅：查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。

四、收集资料的步骤（一）收集资料：资料的内容应包括一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状况等方面内容。

（二）组织和整理资料：将评估所收集的资料进行组织、整理。

（三）核实资料：保证资料的真实、准确。

（四）分析资料：分析资料，找出异常的、有临床意义的资料，找出相关因素及危险因素，为确定护理诊断做准备。

（五）记录资料。

第三节护理诊断一、定义与分类护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的依据，这些预期结果是由护士负责的。

二、组成部分护理诊断的组成：名称+定义+诊断依据+相关因素。

（一）名称护理诊断的种类：现存的潜在的（有危险的）健康的护理诊断的陈述方式：（1）三部分陈述法：PSE——现存的护理诊断。

（2）二部分陈述法：PE——潜在的护理诊断。

（3）一部分陈述法：P——健康的护理诊断。

举例：1.体温过高：发热：与细菌的感染有关2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关3.母乳喂养有效（二）定义对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述。

（三）诊断依据分为3种：必要依据、主要依据、次要依据。

（四）相关因素是使护理诊断成立和维持的原因或情境。

三、护理诊断和医疗诊断区别：1.决策者。

2.描述内容。

3.研究对象。

4.职责范围。

四、书写护理诊断的注意事项1.护理诊断须采用统一规范的名称。

2.贯彻整体护理观念，护理诊断应包括生理、心理、社会各方面的问题。

3.一个护理诊断只针对一个健康问题。

4.明确每一个护理诊断的相关因素，陈述时应使用“与……有关”。

5.有关“知识缺乏”的诊断，应陈述为“知识缺乏：缺乏……方面的知识。

”五、医护合作性问题——潜在并发症合作性问题，是需要医生和护士共同合作才能解决的问题。

潜在并发症：……（PC:……）第四节护理计划护理计划是针对护理诊断确定护理目标和制订具体护理措施的过程，是护理行动的指南。

护理计划分为入院时护理计划、住院时护理计划和出院时护理计划3类。

护理诊断的排序制定预期目标制订计划的过程（一）排列护理诊断的优先顺序1.护理诊断按优先顺序分类：（1）首优问题；（2）中优问题；（3）次优问题。

2.护理诊断排序时的注意事项。

（二）制订预期目标。

1.目标的种类：长期目标；短期目标。

2.目标的陈述：主语是护理对象或护理对象的机体、生理功能（如皮肤、体重等）时，如主语为护理对象时可以省略；谓语是护理对象要完成的动作；行为标准是行为要达到的程度；时间状语是目标中结果的期望达到时间；条件状语是护理对象完成某行为所处的条件状况。

3.制订目标的原则：①目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分。

②目标必须现实、可行。

③目标必须是可测量的、好评价的，行为目标应尽量具体，避免含糊。

④目标应是通过护理措施可达到的。

⑤一个目标只能包括一个行为动词。

⑥应让护理对象也参与目标的制订，可增强护理对象对自身健康的责任感。

⑦对潜在并发症的目标，护士的重点是监测其发生、发展，并积极配合抢救。

（三）制订护理措施1.护理措施的类型：（1）依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。

（2）合作性的护理措施：是护士与其他医务人员协作采取的措施。

（3）独立的护理措施：是不依赖医嘱，护士独立提出和采取的措施。

包括：协助病人完成日常自理活动；治疗性的措施；病情及心理活动的观察；进行健康教育与咨询；提供心理支持；制订出院计划等。

2.制订护理措施的注意事项。

第五节实施实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或病情突然变化的病人应先立即采取紧急救护措施，然后再书写完整的计划。

（一）实施前准备护士在执行护理计划前，应思考好做什么（what，措施内容）、谁去做（who，实施人）、怎么做（how，技术和技巧）、何时做（when，措施时间）及在何地做（where，实施措施的场所）这五方面问题，即“5个W”的问题。

（二）实施护士运用各种知识、技术和技巧去实施护理措施。

同时实施阶段也是评估和评价的过程。

（三）实施后记录护理记录采取PIO的方式记录护理活动。

P（problem）代表问题；I（intervention）代表措施；O（outcome）代表结果。

实施→评价第六节评价（一）步骤1.收集病人目前健康状态的资料。

2.与预期目标比较，评价目标是否实现。

3.根据评价结果，调整和修订护理计划。

（二）评价与其他步骤的关系评价相当于护理程序系统中的反馈，通过评价，护理程序成为一个连续的过程。

例题下列有关护理诊断排序原则的描述，不正确的是A.一个患者首选的护理诊断可以有多个B.“潜在并发症”无需排在首优问题中C.护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序D.对有因果关系的诊断，先解决属于原因的问题，后解决其导致结果的问题E.护理诊断的先后次序常随患者病情改变而变化『正确答案』B『答案解析』“有……危险”和“潜在并发症”的护理诊断，虽尚未发生，但可能威胁十分大，常被列为首优问题而需立即采取措施解决。

下列关于护理诊断与医疗诊断的区别，说法错误的是A.决策者不同B.内容不同C.护理诊断数目少，医疗诊断数目多D.护理诊断的预期结果是由护士负责的，医疗诊断的结果是在医疗职责范围内E.护理诊断由护士做出诊断，医疗诊断由医生做出诊断『正确答案』C『答案解析』护理诊断和医疗诊断区别有：决策者、描述内容、研究对象、职责范围。

医疗诊断一般较少，所以C错误。

关于护理目标的陈述错误的是A.如主语为护理对象时可以省略B.如谓语是护理对象要完成的动作时可以省略C.行为标准是行为要达到的程度D.时间状语是目标中达到期望结果的时间E.条件状语是护理对象完成某行为所处的条件状况『正确答案』B『答案解析』谓语是不能省略的。

属于健康性护理诊断的是A.语言沟通障碍B.清理呼吸道无效C.有窒息的危险D.母乳喂养有效E.活动无耐力『正确答案』D『答案解析』母乳喂养有效属于健康性护理诊断。