7.改善循环（疏血通 6ml+ 0.9%NS 250ml ivgtt qd）; 8.抗血小板聚集（奥扎格雷 100ml ivgtt bid，硫酸氢氯吡格雷 75mg po qd）;
9.利尿、改善心功能（呋塞米片 20mg po qd，螺内酯片 20mg po qd，盐酸 曲美他嗪片 20mg po tid，单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd）; 10.调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片 20mg po qn）。
诊疗思路
诊疗思路
诊疗思路
1
急性脑梗死（左侧额颞叶、左侧基底节区）；
2
高血压病2级 很高危 高血压性心脏病；
3
冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 冠脉支架
植入术后 心房纤颤 全心衰 心功能III级；
诊疗思路
大动 脉粥 样硬 化型
心源 性栓 塞型
小动 脉闭 塞型
其他 病因 明确
型
病因 不明
型
TOAST分型
诊疗思路
清除氧自由基
改善循环
还有没有更好的办法？
改善心功能
二级预防
诊疗思路
丁苯酞 注射液
中国急性缺血性脑 卒中诊治指南 2014 依据随机对照试验 结果，个体化应用 丁基苯酞、人尿激 肽原酶（Ⅱ级推荐， B级证据）。
诊疗思路
丁苯酞注 射液
中国急性缺血性 脑卒中诊治指南 2014
依据随机对照试验结
神经系统查体：神清，呼之不应，完全混合性失语，查体不合作，定向力、记忆力、 计算力无法查。双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹存在、对称， 双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合。右侧肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力正常， 双侧腱反射（++），双侧病理征（+），脑膜刺激征（-），深浅感觉无法查，肢体 和躯干共济运动无法查。入院NIHSS评分6分。
第七天——完全混合性失语和右侧肢体
无力完全恢复，NIHSS评分0分。
第十四天——康复出院。
讨论
丁苯酞在脑梗死 急性期的作用肯 定 丁苯酞出血的风 险较小
！
丁苯酞改善侧支 循环的疗效肯定
急性脑梗死药物 治疗的较好选择
谢观 谢
看
S——stroke 卒中
诊疗思路
血常规 红细胞数：4.21T/L、血红蛋白：126g/L、 血生化 钾：3.4mmol/L 凝血象 活化部分凝血活酶时间：49.6秒 NT-proBNP 518pg/ml D-二聚体、甲功、肝功、心肌酶谱、肌钙蛋白、血糖、 糖化血红蛋白、血脂、尿常规、大便常规未见明显异常
1.肝大、肝囊肿，肝实质回声增粗，肝静脉增宽； 2.胆囊结石，胆总管扩张；3.脾大；4.右侧胸腔 积液。
诊疗思路
1.左侧额颞叶及左侧基底节区急性脑梗死；2.侧脑室旁及半
脑MRI+DWI 卵圆中心多发陈旧性腔隙性梗死；3.侧脑室旁脑白质轻度脱
髓鞘病变；4.轻度脑萎缩。
诊疗思路
头颈部CTA
1.左侧颈总动脉起始部、双侧颈总动脉分叉处、左锁骨 下动脉近段血管壁混合斑块形成，相应管腔轻度狭窄 （20%-30%）；2.双侧颈内动脉虹吸部血管壁钙化斑块， 相应官腔轻度狭窄（20%-30%）；3.左侧椎动脉起至主 动脉弓，左侧椎动脉颅内段细小，考虑为先天发育所致， 双侧椎动脉颅内段及基底动脉管壁散在钙化斑块，相应 官腔中重度狭窄（40%-90%），基底动脉局部似不连。
心源性栓塞型：老年男性，有冠心病、高心病、心房 纤颤病史，入院心电图提示房颤心律。
诊疗思路
2017年7月18日凌晨12：00
凌晨01：54
发病时间
到达医院
凌晨02：10
27
初步诊断
溶栓 or 不溶栓
诊疗思路
治疗
1.神经内科护理常规、一级护理、多功能心电监护；
2.患者发病2小时，在溶栓时间窗内，但患者年龄＞80岁，且基础疾病较多， TOAST分型为心源性栓塞，NIHSS评分较低，与家属商议后表示拒绝溶栓；
果，个体化应用丁基
苯酞、人尿激肽原酶 （Ⅱ级推荐，B级证 据）。
诊疗思路
予以上述治疗+丁苯酞氯化钠注射液 100ml ivgtt bid （7天）
第二天——能说出简单词语及句子（运动性失
语稍恢复）。
第三天——能听懂部分语言，能简单对答，对答切
题（运动性失语和感觉性失语均在恢复），右侧肢体无 力恢复。
病例分享
重庆市急救医疗中心神经内科 黄艳玲 姜柳米
目录
CONTENTS
1 病例特点 2 诊疗思路 3 讨论
病例特点
高龄男性，81岁，右利手，因“突发不能 一般情况 言语伴右侧肢体无力2小时”入院。
安静状态下起病，不能言语，既听不懂，又 临床表现 说不出，右侧肢体无力。
高血压病2级 很高危 高血压性心脏病；冠状 既往 动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 冠脉支架
植入术后 心房纤颤 全心衰 心功能III级；
病例特点
个人史 无吸烟、饮酒史，余无特殊。 婚育史 已婚，配偶健康状况良好，育3女。 家族史 无家族遗传病及传染病史。
病例特点
T 36.3℃ P 54次/分 R 20次/分 BP 124/67mmHg
神清，呼之不应，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，第一心音强弱不 等，心律不齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软， 无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢轻度凹陷性水肿。
诊疗思路
1.心房颤动；2.电轴左偏；3.ST-T改变；4.可见 心电图 大于1.5秒的长R-R间期。
胸片 双肺渗出性改变。
心脏彩超 腹部彩超
1.左房、左室、右房增大（52.4mm，40.8mm， 38.6mm）；2.室间隔增厚（13.6mm）；3.主动脉 瓣硬化，二、三尖瓣重度反流，肺动脉瓣中度反 流；4.心包积液；5.左室舒张功能减退；6.心律 不齐。
诊疗思路
定向
诊疗思路
定位
1 运动性失语（Broca 失语）——优势半 球额下回后部
感觉性失语（Wernicke失语）——
2
优势半球颞上回后部
3 右侧肌力下降、右侧病理征（+）— —左侧皮质脊髓束
诊疗思路
定 性
M——metablism 代谢性 I——inflammation 炎症 D——degeneration 变性 N——neoplasm 肿瘤 I——infectionቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ感染 G——gland 腺体、内分泌 H——hereditary 遗传 T——toxication or trauma 中毒或外伤
3.监测血压（若血压＞200/110mmHg予以降压治疗）； 4.营养及液体支持，避免脱水及电解质紊乱、营养不良。不能进食或进食 困难、吞咽呛咳易致吸入性肺炎时，予以安置胃管； 5.严密监测病情变化、生命体征、意识瞳孔情况；
诊疗思路
治疗
6.清除自由基（依达拉奉 30mg +0.9%NS 100ml ivgtt bid）；