X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:男, 年龄:32岁,农民。
因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点:
1、现病史:患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周,曾多次在院外诊治(具体不详),近日感病情加重,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“睾丸炎”收住院。
入院症见:睾丸肿胀疼痛,小腹抽痛,恶寒发热,口渴欲饮,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,尿黄便秘。
2、既往史:既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg
患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。
耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,
舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。
胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反
射,脑膜刺激征阴性。
舌红,苔黄腻,脉滑数。
4、专科情况:患者急性痛苦病容,阴囊皮肤红肿,焮热疼痛,局部触痛明显,可有波动感,附睾增大,变硬,有压痛,同侧输卵管增粗。
余未见特殊。
5、辅助检查:血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。
尿中有白细胞。
其他检查已开等待回报。
拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:患者因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周。
”当属祖国医学“子痈”辨病范畴,中医认为本病患者的病因病机多因外感六淫,过食辛辣炙煿,湿热内生,外染湿热秽毒,肾子受损,经络阻隔,气血凝滞,郁久化热发为本病。
湿热之邪蕴于肠道,腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤,湿热下迫,气机不畅,复因染毒,热盛熏灼,则有肿胀疼痛、脾失健运功能失调则便秘。
舌红,苔黄腻,脉滑数。
均为湿热下注之象,四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医子痈,湿热下注证辨病辨证范畴,病性属实,病位在阴囊,患者发病,来诊及时,预后可。
西医诊断依据:1、患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周,2、患者急性痛苦病容,阴囊皮肤红肿,焮热疼痛,局部触痛明显,可有波动感,附睾增大,变硬,有压痛,同侧输卵管增粗。
3、血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。
尿中有白细胞。
中医鉴别诊断:1、与卵子瘟鉴别:卵子瘟睾丸肿痛,多继发于痄腮之后,一般不化脓。
以此为鉴。
2、与子痰别:子痰附睾触及结
节,疼痛轻微,发病缓慢,常有泌尿系结核病史,输精管增粗,呈串珠样改变,溃破后形成窦道,有稀薄豆渣样分泌物。
故可鉴别。
西医鉴别诊断:1、与腮腺炎性睾丸炎鉴别:腮腺炎性睾丸炎有流行性腮腺炎病史,但一般无尿道感染的表现。
检查血清中的病毒抗体有助于明确诊断。
故可鉴别。
2、与嵌顿性斜疝鉴别:嵌顿性斜疝也可有阴囊疼痛、肿胀。
但斜疝多有阴囊内睾丸上方肿物可以还纳的病史,而且嵌顿后可有肠梗阻表现,触诊时肿物与睾丸有一定界限。
故可鉴别。
入院诊断:
中医诊断:子痈
湿热下注证
西医诊断:睾丸炎
诊疗计划:
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查,明确诊断,以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解,择期手术。
中医四诊合参,辩证拟方,以清热利湿,解毒消肿,拟龙胆泻肝汤加减。
方药如下:
炒龙胆草15g 炒黄芩12g 炒栀子12g 泽泻10g
川木通12g 车前子15g 酒当归20g 生地黄20g
柴胡15g 甘草10g 川楝子20g 延胡索20g
小茴香15g 乌药30g
×3剂煎服法:头煎加冷水500ml,浸泡1小时,文火煮沸30分钟,取汁150ml,二煎加冷水300ml,取汁150ml,两煎混合,分三次温服,每日一剂。
(患者拒服中药暂未开)
4、适时配合中医传统外治,内外并治,改善症状。
未成脓者可用金黄散水调匀外敷。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,医患合作,争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师:XXX手签:
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房,患者诉睾丸肿胀疼痛,小腹抽痛,恶寒发热,口渴欲饮,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,尿黄便秘。
查体:T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚,查体合作,被动体位,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,质软。
胸廓正常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未
闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,右下腹可复性包块,取平卧位,患侧髋部屈曲、内收,松弛腹股沟部。
顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。
在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环,并令病人站立咳嗽,可阻止肿块突出,移去按压手指,肿块即复出。
如为不完全性疝,疝内容物未突出外环,可用手指伸入外环口,令病人咳嗽即有冲击感。
肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,生理反射存在,未引出病理反射。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
X主任查房询问病史,检查患者,翻阅病历后指示:1、住院记录及首次病程书写及时,合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断,继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行,加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,适当加强锻炼促进恢复,医患合作,争取早日康复。
其余治疗不变,继续观察病情变化。
上级医师:XXX手签:。