市政基础设施工程竣工验收备案表
附件一：
大庆高新区市政基础设施工程
竣工申请报告
高新区管投道路优化第九推进组：
由我单位施工的工程，现已完成工程设计和施工合同约定的各项内容（甩项验收工程及其原因附后）。
经我单位自检和监理单位核查：该工程已完成设计合同约定的各项内容，工程施工质量符合验收标准，自检合格，报请建设单位组织竣工验收。
该工程的全部竣工技术档案资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来备查。
本工程经竣工验收，如有质量缺陷，由我单位负责按照国家规定的保修期限和合同约定进行保修。
项目经理签字：施工单位法人代表：
联系电话：施工单位（公章）
总监理工程师签字：
年月日
本报告一式四份，建设、监理、施工单位，备案机关各一份。
监理单位工程评估报告
高新区管投道路优化第九推进组：
由我单位监理的工程，施工单位现已完成工程设计和施工合同约定的各项内容。
经我单位检查：工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件和合同要求，工程质量控制资料及有关安全功能的检测资料完整，主要功能项目的抽查结果及观感质量符合相关专业质量验收规范的规定要求。
依据（工程质量验收规范），工程质量评估结论为合格；
总监理工程师签字：监理单位技术负责人签字：
监理单位（章）
年月日
本报告一式三份，建设、监理单位、备案机关各一份。
设计单位质量检查报告
高新区管投道路优化第九推进组：：
由我单位设计的工程，我单位历次检查中发现的问题及整改情况如下：
检查结论：工程设计变更符合（不符合）要求，工程实体质量符合（不符合）设计文件及变更要求。
设计单位项目负责人签字：设计单位技术负责人签字：
设计单位（章）
年月日
本报告一式四份，建设、监理、设计单位、备案机关各一份。
附件五：
大庆高新区市政基础设施工程
竣工验收通知书
大庆高新区规划建设局：
由我单位建设的工程现已完工，施工单位提交了施工竣工报告，监理单位提交了工程质量评估报告，勘察、设计单位提交了质量检查报告。
经我单位审查并组织预验收后认可，基本符合竣工验收要求。
我单位已组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关单位的专家组成验收组，制定了验收方案，拟定于年月日进行工程竣工验收，现提交你单位审查。
你单位若有异议，请在三个工作日内通知我单位整改，若无异议请派员监督工程竣工验收。
建设单位项目负责人：
建设单位（章）：
年月日
本报告一式二份，高新区规划建设局、建设单位各一份。
附件六：
工程综合竣工验收监督报告
工程名称工程规模
工程地址高新区开、竣工日期
参建单位项目负责人联系电话建设单位
施工单位
监理单位
本工程的综合竣工验收结论：
参加验收人员签字：
年月日
城管部门意见：
签字：（公章）
年月日
交付使用后期管理单位签认：
签字：（公章）
年月日
高新区规划建设局对竣工验收备案的建议：
该工程已经竣工验收合格，符合竣工验收备案条件。
签字：（公章）
年月日
注：本建设工程综合竣工验收监督报告一式两份
附件七：
大庆高新区市政基础设施工程
竣工验收报告
项目名称：
验收日期：
大庆高新区规划建设局
本竣工验收书一式三份，建设单位、施工单位、备案机关各一份。
竣工验收组织实施情况一、验收机构
验收组成员验收组姓名工作单位技术职务专业验收组
注：建设、监理、施工等单位的专业人员均必须参加竣工验收，各方责任主体对工程质
二、验收组织程序
1、建设单位主持验收会议；
2、施工单位介绍施工情况；
3、监理单位介绍监理情况；
4、各验收专业组核查资料和记录，并到现场检查实体质量；
5、各验收专业组总结发言，建设单位做好记录；
6、建设单位根据《建设工程质量管理条例》第十六条规定的建设工程竣工验收应当具备的条件给出验收结论。
竣工项目审查
工程名称：
工程规模：
工程造价：
开竣工日期：2012年月日---- 2012年月日我单位已组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收小组进行竣工验收，同志担任验收小组组长。
其验收情况如下：
序号审查项目及内容审查情况
1 工程建设前期手续办理情况
2 完成设计项目情况
3 完成合同约定情况
4 施工管理资料
5 材料进场及功能检验报告
6 质量合格文件
7 工程质量保修书
审查结论
1、该工程从立项至竣工验收，建设程序符合《中华人民共和国建筑法》和《建设工程质量管理条例》规定的基本建设程序；
2、完成设计项目相关内容；实体质量符合设计标准；
3、完成合同约定相关内容；
4、工程质量控制（保证）资料、功能检验测试报告等资料齐全;
5、设计、施工、监理、勘查出具质量合格文件齐全;
依据国家现行工程质量检验评定标准规定，该工程评定为合格。
建设单位（项目）负责人：
建设单位（公章）
监理单位总监理工程师：
监理单位（公章）
施工单位（项目）负责人：
施工单位（公章）
设计单位（项目）负责人：
设计单位（公章）
年月日
附件材料：
1、施工许可证；
2、施工图设计文件审查意见；
3、工程竣工申请报告；
4、监理单位工程评估报告；
5、勘察、设计单位质量检查报告；
6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；
7、质量检测和功能性试验资料；
8、施工单位签署的工程质量保修书；
9、法规、规章规定的其他有关文件。
附件八：
备案序号：
市政基础设施工程
竣工验收备案表
大庆高新区规划建设局制
说明
一、本《竣工验收备案表》一式二份，建设单位、备案机关各执一份。
二、本《竣工验收备案表》由建设单位到备案机关领取。
三、获得备案表并不免除工程建设参与各方的质量责任。
四、备案表未加盖备案专用章和复印的备案表无效。
备案-1
建设单位高新区管投道路优化
第九推进组工
程
实
物
工
程
量，
工程名称
工程地点高新区
工程造价
开工日期
竣工日期施工图审查批复编号
备案日期施工许可证编号
勘察单位资质等级
设计单位大庆高新技术产业开发区规划设计院资质等级
监理单位大庆开发区宏伟工程监理有限公司资质等级
施工单位资质等级叁级分包单位资质等级
工程质量监督机构
竣
工验收勘察
单位
意见
项目负责人：
法定代表人：（公章）年月日
意见设计
单位
意见
项目负责人：
法定代表人：（公章）年月日施工
单位
意见
项目负责人：
法定代表人：（公章）年月日监理
单位
意见
项目负责人：
法定代表人：（公章）年月日建设
单位
意见
项目负责人：
法定代表人：（公章）
年月日
大庆高新区创业服务中心建设的大庆高新区创业服务中心孵化器3#楼地下车库维修工程市政基础设施工程于 2012 年 10 月 25 日竣工验收
经办人：
验收机关（公章）
年月日
备注：建设工程竣工验收通过，交付使用后，所发生的一切质量问
题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位
的责任和经济赔偿。
备案-3
竣工验收备案文件清单
内容份数验证情况备注
1 工程竣工验收备案表
2 工程竣工验收报告
3 工程施工承包合同
4 规划许可证及其它规划批复文件
5 施工许可证或开工报告
6 工程质量监督手续
7 施工图设计审查意见
8 质量合格文件
⑴建设单位出具的《工程竣工验收报告》
⑵勘察单位出具的《工程质量检查报告》
⑶设计单位出具的《工程质量检查报告》
⑷监理单位出具的《竣工移交证书》和《工程质量评估报告》
⑸施工单位出具的《工程竣工报告》
⑹质量检测及功能性试验资料
⑺单位工程验收文件单位工程质量评定文件
⑻验收人员签署的竣工验收原始文件
9 城建档案部门出具的许可文件
10 环保部门出具的认可文件或准许使用文件
11 消防部门出具的认可文件或准许使用文件
12 质量技术监督部门出具的认可文件
13 施工单位签署的工程质量保修书
14 法规、规章规定必须提供的其他文件
15 重大质量事故报告
注：1、本表必须用钢笔、墨笔填写清楚；
2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存处；
3、“份数”一栏由报送单位填写，“验证情况”一栏由备案机关填写。