泽泻、升麻相配，二者一升一降，以升清 泽泻、升麻相配，二者一升一降， 降浊
功用】 【功用】 温肾益精， 温肾益精，润肠通便
配伍特点： 配伍特点：
寓通于补之中， “寓通于补之中，寄降于升之内 ”
十枣汤
《伤寒论》 伤寒论》
病 案
赵某，女，三十一岁，家庭主妇，十一月偶 赵某， 三十一岁，家庭主妇， 感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意， 感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意，未 就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主， 就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主，自觉是 由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘， 由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘， 难以平卧。 难以平卧。
阳 明 腑 实 重 证 疗
峻 下 热 结 急 存 阴
枳 实 厚 朴 先 煮 好
大 承 气 汤 大 黄 硝
【主治】 主治】
阳明腑实证
【病机】 病机】
燥屎内结
腑气不通
肠胃积 滞不去
【临床表现】 临床表现】
大便不通，频转矢气，脘腹痞满， 大便不通，频转矢气，脘腹痞满， 腹痛拒按，按之则鞕 日晡潮热， 腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热， 神昏谵语，手足濈然汗出， 神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄 燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
病机：脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。 病机：脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。 治法：温里散寒， 治法：温里散寒，通便止痛
方义分析：
附子：大辛大热，温壮脾阳， 君：附子：大辛大热，温壮脾阳，解散寒凝 大黄：大苦大寒，泻下积滞， 大黄：大苦大寒，泻下积滞，荡涤邪实 与附子合用温下冷积 芒硝：润肠软坚， 臣：芒硝：润肠软坚，助大黄泻下攻积 干姜：温中助阳，助附子温中散寒 干姜：温中助阳， 人参、 益气养血， 佐：人参、当归 —益气养血，使下不伤正 佐使：甘草—既助人参益气， 佐使：甘草—既助人参益气，又可调和诸药
佐： 细辛二两 散寒止痛，与附子配伍可助温 散寒止痛， 里散寒之功 【功用】 功用】 温里散寒， 温里散寒，攻下寒积
温脾汤
《备急千金要方》 备急千金要方》
温脾附子大黄硝 攻下寒积温脾阳
干姜人参当归草 阳虚寒积腹痛疗
主治： 主治：阳虚寒积证
腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止， 腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止， 手足不温，苔白不渴， 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟
【证侯分析】 证侯分析】 数日不大便， 数日不大便，矢气频转 ——腑气不通，气机不畅 ——腑气不通， 腑气不通 脘腹痞满，腹痛拒按， 脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬 ——有形之燥屎与邪热内结于腑（ ——有形之燥屎与邪热内结于腑（腹） 有形之燥屎与邪热内结于腑 ——阳明邪热充斥内外 阳明邪热充斥内外， 潮热 ——阳明邪热充斥内外，且阳明旺于 申、酉之时故潮热，午后热甚 酉之时故潮热， 谵语 ——腑热熏蒸， ——腑热熏蒸，上扰心神 腑热熏蒸
来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛， 片显示胸腔积 来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛，X片显示胸腔积 液。苔白滑，脉沉弦。 苔白滑，脉沉弦。
处方： 处方：
甘遂 1g
大戟1g 大戟1g 六剂，三药研末。 六剂，三药研末。
【主治】 主治】
热结旁流
下利清水，色纯青，其气臭秽， 下利清水，色纯青，其气臭秽， 脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌 脐腹疼痛，按之坚硬有块， 干燥，脉滑数。 干燥，脉滑数。
【主治】 主治】
热厥、痉病、 热厥、痉病、发狂
【证侯分析】 证侯分析】 热厥
－实热积滞闭阻于内，阳气交遏，不能达于四肢 实热积滞闭阻于内，阳气交遏，
【证侯分析】 证侯分析】
手足濈 手足濈然汗出 ——里热蒸腾， ——里热蒸腾，迫津外泄所致 里热蒸腾 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂， 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实 ——热盛伤津， ——热盛伤津，燥实内结 热盛伤津
【症状】 症状】 心下闷塞坚硬（ 心下闷塞坚硬 自觉胸脘部有闭塞压榨感） 痞 —心下闷塞坚硬（自觉胸脘部有闭塞压榨感） 胸胁脘腹胀满（ 胸胁脘腹胀满 按之有抵抗感） 满 —胸胁脘腹胀满（按之有抵抗感） 肠中粪便既燥且坚 燥 —肠中粪便既燥且坚 热邪与燥屎互结，正盛邪实， 实 — 热邪与燥屎互结，正盛邪实， 腹痛拒按，苔黑，脉数有力等诸 腹痛拒按，苔黑， 般实证
配伍特点： 寓温补于攻下之中。 配伍特点： 寓温补于攻下之中。 温阳以祛寒，攻下不伤正。 温阳以祛寒，攻下不伤正。 辨证要点： 辨证要点： 腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。 腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。 使用注意：大黄用量一般不超过附子。 使用注意：大黄用量一般不超过附子。
卷13·心腹痛门 13 心腹痛门
泻下剂
一、定义：组成 定义： 功用 适应证 二、适应证：里实证： 适应证：里实证： 热结 寒结 燥结 水结 邪实而正虚者 三、分类：寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施 分类：
【使用注意】
1．表证未解，里实已成 表证未解， 对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、 2．对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病 后伤津或亡血者，均应慎用或禁用， 后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要 时宜配伍补益扶正之品。 时宜配伍补益扶正之品。 泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止， 3．泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止，慎 勿过剂。 勿过剂。 4．服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油 服药期间应注意调理饮食， 腻或不易消化食物，以免重伤胃气。 腻或不易消化食物，以免重伤胃气。
阳明腑实，热盛津伤， 痉病 －阳明腑实，热盛津伤，筋脉失养 发狂 阳明里热炽盛，上扰神明， －阳明里热炽盛，上扰神明，蒙蔽清窍
【病机】 病机】
燥屎内结
腑气不通
肠胃积 滞不去
配伍意义：
大黄—苦寒通降 泻热通便， 苦寒通降， 君：大黄 苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠 芒硝—咸寒润降 泻热通便， 咸寒润降， 臣：芒硝 咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 君臣相须为用， 君臣相须为用，峻下热结 厚朴—下气除满 佐：厚朴 下气除满 枳实—破气消痞 枳实 破气消痞 既能消痞、 既能消痞、除满又助君臣推荡积滞
【方方义分析】 方方义分析】 温肾益精， 君：肉苁蓉二钱至三钱（15g） 温肾益精，润肠通便 二钱至三钱（15g） 臣：当归三钱至五钱（15g） ①养血以助益精 ②润肠通便 三钱至五钱（15g） 牛膝二钱（10g） ①补肾 ②引药下行 二钱（10g） 佐：枳壳一钱（5g） 理气宽肠，以助大肠之运化 一钱（5g） 理气宽肠， 升麻一钱（5g） 升发清阳之气 一钱（5g） 泽泻一钱半（8g） 补肾之虚，泻肾中之浊 一钱半（8g） 补肾之虚，
右下腹疼痛拒按，右足屈而不伸， 右下腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸则 痛剧，或有身热，自汗，舌苔黄腻，脉滑 痛剧，或有身热，自汗，舌苔黄腻， 数等。 数等。
【病 机】
湿热郁蒸，气血壅聚。 湿热郁蒸，气血壅聚。
方义分析】 【方义分析】
苦寒攻下， 君：大黄 苦寒攻下，泻热逐瘀 泻热破瘀 荡涤肠中湿热瘀毒 丹皮—清热凉血， 丹皮—清热凉血，散瘀消肿 芒硝—咸寒，泻热导滞， 臣：芒硝—咸寒，泻热导滞，软坚散结 助大黄荡涤实热， 助大黄荡涤实热，使之速下 桃仁—活血破瘀， 桃仁—活血破瘀，合丹皮散瘀消肿 冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿， 佐：冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿， 排脓消痈为治内痈要药
大黄附子汤
《金匮要略》 金匮要略》
主治】 【主治】 寒积腹痛 便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温， 便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌 苔白腻，脉弦紧。 苔白腻，脉弦紧。 病机】 【病机】 里寒积滞内结 治则】 治则】 温下寒积
【方义分析】 方义分析】 辛热， 君：附子三枚 辛热，温阳散寒 臣：大黄三两 苦寒攻下积滞 温下寒积 （去性存用） 去性存用）
功用：泻热破瘀， 功用：泻热破瘀，排脓消肿
第二节
温
下
温下剂，适用于寒积证。 温下剂，适用于寒积证。 寒邪非温不化，积滞非下不除， 寒邪非温不化，积滞非下不除，故治当温下 。 中药里没有温下药，只有巴豆泻下力最强， 中药里没有温下药，只有巴豆泻下力最强，然 其性峻，有毒，不宜多用、久服，而寒积病程较长， 其性峻，有毒，不宜多用、久服，而寒积病程较长， 故多取寒下剂配助阳之品 故多取寒下剂配助阳之品 。 寒下剂配助阳
小承气汤
攻下热结 主治 阳明腑实证
轻下热结， 轻下热结， 痞满而不燥，三物 同煮
调胃承气汤
缓下热结，燥实而不痞满， 缓下热结，燥实而不痞满， 先煮二物， 先煮二物，芒硝烊化
大黄牡丹汤
《金匮要略》 金匮要略》
【方歌】
金匮大黄牡丹汤 桃仁芒硝瓜子壤 泻热破瘀散结肿 肠痈初起腹痛康
主治：肠痈初起， 主治：肠痈初起，湿热瘀滞证
【用 法】
先煎枳、 先煎枳、朴，后下大黄，再纳芒硝 后下大黄，
【问题】
本方都体现了那些治法？ 本方都体现了那些治法？
釜底抽薪 急下存阴 阳明腑实证 痉病发狂 反治法 正治法
通因通用— 通因通用—热结旁流 寒因寒用— 寒因寒用—热厥
大承气汤
峻下热结，其证痞满燥实俱重， 峻下热结，其证痞满燥实俱重， 先煮枳朴后下大黄芒硝烊化
15·冷痢门 卷15 冷痢门
组 成
附子二两、 附子二两、干姜三两 大黄五两、 、大黄五两、芒硝二 人参二两、 两、人参二两、当归 三两、 三两、甘草二两
附子三两、干姜二两、 附子三两、干姜二两、 大黄四两、（无芒硝）、 、（无芒硝 大黄四两、（无芒硝）、 人参二两、（无当归）、 、（无当归 人参二两、（无当归）、 甘草二两
配伍特点： 配伍特点：
攻润结合——体现润下法 1、攻润结合 体现润下法 2、润而不腻，下不伤正 润而不腻，下不伤正——丸剂量小，意在 丸剂量小， 丸剂量小 缓下
使用注意： 使用注意：
本方虽为润肠缓下之剂， 本方虽为润肠缓下之剂，但含有 攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血 攻下破滞之品，故年老体虚， 少者，不宜常服，孕妇慎用。 少者，不宜常服，孕妇慎用。