血透相关感染病人个案调查表
一、基本情况：
病人姓名：性别：□男□女年龄：岁诊断：
透析机号：透析日期：累计透析次数：
透析前常规检查：乙肝：□丙肝：□梅毒：□艾滋：□检查日期：
透析中复查内容：乙肝：□丙肝：□梅毒：□艾滋：□检查日期：
二、医院感染情况
医院感染日期感染部位相关侵入性操作
⑴年月日⑴⑴□内瘘□长期置管□临时置管置管日期
⑵年月日⑵⑵□内瘘□长期置管□临时置管置管日期
⑶年月日⑶⑶□内瘘□长期置管□临时置管置管日期三、病原学检查
⑴标本送检日期年月日病原体
敏感药物
耐药药物
⑵标本送检日期年月日病原体
敏感药物
耐药药物
⑶标本送检日期年月日病原体
敏感药物
耐药药物
四、抗菌药物使用：
填表人日期年月。