医院感染病例调查表
(2013年11月修订）
科别床号病历号
姓名性别：男女年龄（岁、月、天）入院日期：年月日出院日期：年月日
住院天数：天住院费用：元
诊断：1、感染日期
2、感染部位
3、感染诊断
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因
预后：治愈好转无变化或恶化死亡
危险因素：
泌尿道插管：是否手术日期：年月日
动静脉置管：是否手术名称：
使用呼吸机：是否手术时间：小时分钟
免疫抑制剂、激素：是否伤口类型：I ПШI V
放疗、化疗是否麻醉类型：全麻非全麻
麻醉分级（ASA分级）：P1（0）P2 （0）P3 （1）P4 （1）P5（1）P6（1）
手术类别：浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术
转科：是否急诊手术：是否
转科日期：手术医生：
标本名称：送检日期：
检查方法：镜检培养血清学检查结果
是否病原学检查：是否药敏试验：是否
检出病原体名称：敏感药物：耐药药物：
是否使用抗菌药物：是否
使用抗菌药物情况：
药物名称剂量给药方式应用时间联合用药情况应用目的
调查者：调查日期：年月日。