住院患者微生物送检率质控
骨二科
PDCA源由
2
PDCA循环是由美国统计学家戴明 博士（W. Edwards Deming）提 出来的，它反映了质量管理活动 的规律。
天津汉邦企业管理咨询有限公司
什么是PDCA循环?
PDCA 循环分为四个阶段 P(计划) : 从问题的定义到行动计划 D(实施) : 实施行动计划 C(检查) : 评估结果
6、P阶段--制定书面改进计划，下发执行部门 改进计划进度表（甘特图)
实施项目 下发通知 （关于提高送检率的 规定） 负责人 医务科 5月10日 15 20 25 30
组织培训 护理部 （如何正确留取标本） 组织室内质控 “专项检查” 组织送检率 “专项检查 收集改进资料、数据 检验科 药剂科 骨科
经过多部门联动监管，5-8月骨二科住院患者使用抗菌药物微生物 样本送检率为70%，超出设定目标30%。
改进前均值
改进目标
改进结果
9、处理评价
总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个PDCA。 1、巩固措施： （1）将下发的规定通知正式纳入医疗质量管理制度中。 （2）各部门加强医生、护士、检验各层各级人员在执行 环节中相关知识的培训，保证流程执行偏差最小化。 • （3）继续发挥多部门联动的监管机制，实施后续动态监 管，并根据第三季度的监测指标完善修订规定通知及优化 执行流程。 • （4）每月向全院公示监测指标达标情况，对出现偏差的 科室执行绩效，根据情况召开协调会分析、解决。 • • • •
医生根据检验结果下达医嘱
4、分析原因，确定主因
• 科室质控会议中，针对现状问题逐一发言，并特 邀检验科主任发言。
住 院 制度 人员 患 无送检率达标 医生使用抗菌药物 者 相关规定、奖惩 未开具送检医嘱 使 无多部门联 用 合监管机制 多部门未联合监管 抗 菌 标本阳性率低 检验人员检验 药 医生积极性降低 技术正确性 护士采集标本 物 方法正确性 标本容器 标本留取后转运 送 培养皿质量 培养过程中环境 检 环境 方法 材料 率 低
根据讨论的结果，鱼骨图分析
5、根据分析结果，提出改进计划
• 分管院领导总牵头，建立多部门联合机制针对送检率低的 问题进行改进，6月初召开会议听取改进结果汇报。 • 1、医务科牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩 • 2、护理部组织对正确留取培训培训。 • 3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。 • 4、药剂科组织委员会成员进行使用抗菌药物微生物样本 送检专项检查。 • 5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报 告报医院质量与安全管理委员会。
启示
• 此次PDCA循环方法针对住院患者使用抗菌药物微生物标 本送检率低的问题改进起到了事半功倍的作用，用科学的 方法、真实的数据寻找问题、分析问题，按照规范的程序 进行系统改进。
感谢这次质控活动中付 出辛勤劳动骨二科全体 工作人员及各职能部门 的支持。
谢谢 ！
改进期限：2014年5月1日—8月30日 设定改进目标：住院患者使用抗菌药物微生物送检率≥30%
改进前均值
改进目标
3、明确现行流程 初步调研，明确现行科室标本送检执行流程
医生使用抗菌药物前下达医嘱
护士执行医嘱，采集标本
检验科护工收取标本或护士/家属送标本
检验科根据医嘱对标本进行采样分析
检验科出具报告发送至临床科室
A(处理) : 标准化和进一步推广
PDCA 的八个步骤
P (计划) D (执行) C (检查) A (效果）
选择课题
设立目标
执行计划 提出最佳方案
检查计划的 执行结果
制定措施计划
总结成功经验 制定标准
把未解决的/ 新出现的问题 转入下一个 PDCA循环
提高住院患者微生物样本送检率
5
天津汉邦企业管理咨询有限公司
经过多部门联动监管，5-8月骨二科住院患者使用抗菌药物微生物 样本送检率为70%，超出设定目标30%。
改进前均值改进目标ຫໍສະໝຸດ 改进结果8、检查结果
治疗性使用抗菌药物 骨二科 送检例数 送检率（%） 例数 5月 6月 2 9 6 12 33 75
七月 八月
统计
3 12
26
5 14
37
40 85
70
5月-8月运行病历微生物送检率统计
•
按照《三级综合医院评审标准细则要求，住 院患者使用抗菌药物微生物样本送检率是医院合 理用药管理中重点监测指标。
•
目前，通过每月医疗质量指标监测、数据统计 反馈中发现微生物样本送检率较低，小于上级部 门要求的30%。
抗菌药物微生物样本送检率连续16个月≤30%
1、发现问题
2、成立小组
• 作为问题提出，成立改进送检率课题小组。