受累血管：①MCA近段主干，皮质 侧支循环良好；②MCA 远段主干、各级分支， 或ACA及分支。 中、小梗塞
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●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎 基动脉综合征 ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交 叉） ▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或 视野缺损
椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞
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● 腔 隙 性 梗 塞 （ LACI） ： 表 现 为 腔 隙 综 合 征，主要有：
▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：
▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、 失语、失算、空间定向力障碍等）
▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗塞
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● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上 三联征两个，或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损，较TACI局限
分期治疗
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典型的脑梗塞，主 要是大、中梗塞（TACI、 部 分 的 POCI及 PACI） 在临床上可按病程分为 三期。
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OCSP分型
依据临床表现迅速 分型，提示受累血管及 梗塞灶的大小和部位
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● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征， 即完全大脑中动脉综合征的表现
主次转换、相互影响
水
细胞
肿
内
细胞 外
阶段性、相关性、各环节的主要作用因素
代
失
损害
偿
衡
复常
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微小血管障碍
病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍
目标
减轻 → 消除梗塞 灶，恢复正常功能
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主要方向
改善脑循环：去除病因或主要 病理环节 → 恢复血流 → 正常 代谢 减轻病理损害：脑保护（微循 环、脑细胞）
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脑梗塞
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缺血
临床的病理基础
脑神经细胞损害 脑血管微循环损害
水肿 变性 坏死
血容量减少 脑能量代谢障碍
神经传递 系统代谢 紊乱
神经网络 系统机能 障碍
脑功能障 碍的症状、 体征
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病理解剖
脑血管损害 脑细胞损害
水肿 变性 坏死
周边：半暗带 梗 塞 灶
中心：坏死区
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可逆性损害 不可逆性损害
正常
不同时期的主要病变
缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~12小时：细胞结构的破坏 缺血1~2日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化
实施原则
维持基本生命系统（血压、心、 呼吸、血液、肾、电解质等）的 稳定：排除干扰因素，防治合并 症 序贯性处理：脑部病变的动态过 程、阶段性变化、主要损害环节
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重要性和意义
● 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环） ● 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） ● 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 ● 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择
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4. 改善脑营养代谢的药物或 脑保护剂，如能量制剂 （ATP、辅酶A）、维生 素（C、E）、辅酶Q10、 硫酸镁、胞二磷胆碱、地 塞米松、甘露醇等。
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1. 3 ～６小时内符合条件者， 可用尿激酶、tPA等溶栓。
2. 不适于溶栓治疗者，依病情 病因可酌情应用降纤（克栓 酶、降纤酶）、抗凝（低分 子肝素）或抗血小板制剂等 治疗。
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3. 未行或不溶栓者，应依临床病 理情况，还可酌情选用影响血 压及血容量少，作用缓和的改 善脑血循环的治疗，如丹参、 川芎嗪、三七或银杏叶制剂、 钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟 桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋 糖酐等。
共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙 综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
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CT分型
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按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：
一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心 脏病、糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、 低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征：受累 血管及梗塞的部位、大小、侧支循 环
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缺血
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脑梗塞分类
（据发生的主要病因及机制）
● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 wHale Waihona Puke
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● TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与 LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化 ▲ 心源性脑栓塞 ▲ 小动脉闭塞（腔隙） ▲ 其他原因 ▲ 未能确定病因
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
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急性期（1个月）
主要按分型原则治 疗，具体实施上基本可 分为三个阶段。
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第一阶段
（发病24小时或48小时内）
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脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型 ▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 ▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、 其他 ▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大 脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动 脉
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● LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） ▲ 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动 脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） ▲ 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等） ▲ 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） ▲ 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血 液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） ▲ 病因未能确定
部位、范围、程度、影响因素
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疗效评价的重要条件
标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学（注意可比性） 分析客观、结论可靠（靶点、 评定终点）
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● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害 的病理生理及生化改变呈一 个动态发展过程，典型的脑 梗塞在临床上基本可分几个 阶段，即急性期（1个月）， 恢复期（2~6个月），后遗症 期（6个月后）
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分子生物学基础 ─ 千差万别的重要原因
相同 环境条件（外因） 病因（高血压） 疾病 治疗（药物）
差别 患病与否 靶器官（心、脑、肾） 临床征象、合并症 疗效
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治疗
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目 前 正 研 究 用 MRA 或 DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等 检查来协助确定，但由于设备、技 术、人力、经济等条件限制，这些 方法难以推广应用。从临床实际出 发，我们建议采用OSCP分型和结构 性影像CT分型。