脑缺血性病变的病理分期


① 超早期（1-6h）：病变脑组织变化 不明显；可见血管内皮细胞、神经元细 胞肿胀、线粒体肿胀空化 ② 急性期 （6-24h):脑组织苍白、轻 度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明 显缺血改变


③ 坏死期（24-48h）：脑组织水肿明 显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细 胞浸润 ④ 软化期（3天-3周)：脑组织液化 ⑤ 恢复期 （3-4周）：坏死组织被清 除，胶质增生，脑萎缩
临床特征

有原发病或栓子来源 脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常 见 多发性梗塞多见，尤其前、后循环同时发生 出血性梗塞多见 血管痉挛较明显 起病更急，数秒~数分即达高峰 易继发癫痫发作，出现脑膜刺激征较多 早期常有短暂意识丧失
脑栓塞的治疗
小动脉闭塞—腔隙性脑梗死
《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物 规范化应用的中国专家共识》
中华内科杂志2009年3月第48卷第3期
中国脑血管病防治指南（二级 预防）
建 议： （1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d， 一次服用。 （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生 丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或 胶囊），2 次/d。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受 者可选用氯吡格雷，75mg/d。
腔隙性脑梗死的治疗



控制危险因素，尤其是高血压 抗血小板治疗 钙离子拮抗剂 改善红细胞变形能力的药物
脑卒中的预防


一级预防：未发病的人群： 健康教育及控制危险因素 二级预防：已发病的患者对再复发的预 防
可控制的卒中危险因素
危险因素
高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 缺乏体育锻炼 高血脂 嗜酒 高同型半胱氨酸血症


大脑半球、脑干深部的小穿通动脉（直 径100-200µ m) 动脉硬化引起梗塞直径＜15mm，多为 3-4mm 临床症状分为五型：纯运动卒中、纯感 觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍笨拙手综合征，共济失调轻偏瘫。 无症状型
深穿支小动脉硬化的病理改变
透 明 变 性
洋葱 皮样 向心 性肥 厚
2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 唯一推荐阿司匹林
推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口 服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ，A）

不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷 或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C）

急性缺血性卒中抗栓治疗中国 专家共识



对于不进行溶栓的急性缺血性卒中患者， 应该使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周， 75-150mg长期用药。 溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应在 溶栓后24h用阿司匹林100-300mg/d. 除非有阿司匹林禁忌，不推荐其它抗血 小板药代替阿司匹林。
溶栓药物治疗方法
① rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注10% (1min)， 其余剂量连续静滴，60min滴完。 ② 尿激酶：100 万IU ~150 万IU，溶 于生理盐水100~200ml中，持续静滴 30min。
缺血性卒中急性期抗血小板治疗 ——来自国际循证与指南的证据
大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗
缺血性卒中急性期管理指南——溶栓抗栓流程
Stroke 2007;38:1655-1711
卒中急性期未溶栓者尽早 给予ASA 实现血管再通。
缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者 应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时， 可用尿激酶替代。 （2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶 溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和 有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适 当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌 注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓 治疗。 中国脑血管病防治指南2004
中华内科杂志2006，45：81

由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司 匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发 症危险，故对于高危患者应给予必要的 胃肠道保护性治疗。
AHA2008专家共识 胃肠道出血高危患者



既往溃疡性疾病患者 既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者 使用皮质激素患者
缺血性卒中急性期抗凝治疗
Βιβλιοθήκη 使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只 有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性 房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应 用抗凝剂。 过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监 测INR 的推荐指标为2.0～3.0
中国脑血管病防治指南2004
建 议： （1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 （2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使 用抗凝剂。 （3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压 >180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择 性使用抗凝剂： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死 伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒 中。 ② 缺血性卒中伴有蛋白C 缺乏、蛋白S 缺乏、活性 蛋白C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患 者；颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量 的LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

非心源性
– 大血管性
血栓性 栓塞性
– 小血管性

心源性 原因不明性
大动脉粥样硬化及血栓形成机
制
动脉硬化血栓形成（脑血栓形成） 机制
抗血小板
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
血小板黏附激 活、聚集
－
纤溶
＋ 血栓
纤维蛋白交联 纤维蛋白 纤溶酶 纤维蛋白降解
血细胞
凝血瀑布激活
－
抗凝
纤维蛋白原
相对危险性
2.0-4.0 1.8-2.5 1.8-2.8 1.5-2.0 1.2-1.5 3.0-4.0 1.5-2.0 1.5-2.0



对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确 发病机制，可考虑选择做下列检查： 实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套） 心电图、超声心动图、心脏Holter 头颅CT或MRI 颈动脉B 超、经颅多普勒超声（TCD）、 MRA、CTA、脑血管造影（DSA） 如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、 C反应蛋白、抗心磷脂抗体等
缺血性脑卒中的临床分型及分 期治疗
循证医学 Evidence Medicine
个体化医学 Personalized Medicine
循证医学 Evidence Medicine
随机双盲对照临床试验： I， II， III， IV 证据设 定不同级别推荐 限定的入组条件越来越苛刻 样本量越来越大 观察时间越来越长
耗费经费越来越高
个体化医学 Personalized Medicine
临床经验
分层分类
基因组学 蛋白组学

循证医学：提供方向性结论，把个体间差 异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可 操作性 个体化医学：需要复杂的观察、检查，有 助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间 可比性较差

缺血性卒中临床分型
中国脑血管病防治指南2004
缺血性卒中急性期降纤治疗 （尚无循证医学证据）
降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、 Ancrod等 建议： (1) 脑梗死早期(特别是12小时以内)可选 用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更 应积极降纤维治疗。 (2) 应严格掌握适应证、禁忌证。
扩容治疗

对一般缺血性脑梗死患者而言，目前 尚无充分的随机临床对照研究支持扩容 升压可改善预后，但对于脑血流低灌注 所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情 考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水 肿、心功能衰竭等并发症。
中药治疗——待开发的领域

动物实验已经显示一些中药单成分或者 多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、 葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板 聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞 度等作用。临床经验也显示对缺血性卒 中的预后有帮助。但是，目前没有大样 本、随机对照研究显示临床效果和安全 性。
脑保护治疗

目前常用的有自由基清除剂；钙通道阻 滞剂；兴奋性氨基酸阻断剂等。 亚低温可能是有前途的治疗方法，有关 研究正在进行，高压氧亦可使用。 总之，使用神经保护剂可能减少细胞 损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢， 但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、 双盲、对照临床实验结果。
脑栓塞


心源性 60-75% 动脉源性 其他
病理生理



氧自由基损伤 钙超载 一氧化氮（NO） 兴奋性氨基酸的毒性作用 炎症细胞因子的损害 缺血半暗带损伤
脑血栓形成的临床特点



老年人多见 多有脑血管病的危险因素 动脉粥样硬化斑块 约25%可有TIA病史 睡眠或安静休息时发病 症状多在数小时或更长时间内加重 神经局灶体征明显