01
至设备基础/机架复验记录
GD-C4-641单位(子单位)工程名称
分部/子分部/分项
（或系统/子系统）
检查日期年 月 日所在的施工部位
检验批编号施工依据文件名称及编
号
质量验收依据文件名称
及编号
相关的设计文件（图）/
产品技术文件（图）的
名称及编号
检测日期：年 月 日年 月 日最小/实际
抽样数量测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：
设备名称/型号、规格/出厂编号/安装位置及编号：
检测项目规范（或设计或产品技术文件）要求现场检测结果（实测值）
检测调试说明：
综合评价结论/备注：
监理（建设）
单位项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：施工单位检测调试负责人签名
专业工长（施工员）签名专业质检员签名。