设备名称、型号、规格
检查(测量)项目
基础(机架)座标位置及偏差
基础(机架)顶面标高及偏差
基础(机架)顶面水平度偏差
地脚螺栓(或孔)座标位置及偏差
地脚螺孔尺寸(长×宽×深)
地脚螺栓材质/直径×长度/数量
地脚螺栓埋设深度及偏差
地脚螺栓的垂直度及偏差
地脚螺栓端面标高及偏差 地脚螺栓的设置方式（预埋、二 次灌浆埋设、膨胀锚栓埋设或焊 接等)及其质量 备注(含说明、示图、照片等):
项目负责人 项目负责人
工艺质量要求(摘要)
出厂编号 安装位置自编号
检查结果[以定量或定性 (符合/不符合要求)表
达]
专业承包安装单位 检查评定结果
专业工长(施工员)签名 项目专业质量检查员(签名):
ห้องสมุดไป่ตู้
检查测试负责人签名 年月日
监理(建设） 单位验收结论
专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签
设备基础(机架)复验记录
单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程名 称/分项(子系统)工程名称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位
专业承包安装单位 施工执行的技术标准(含企 业的工艺规程、工法等)名 称及编号 与检查项目相关的设计文 件(图)/产品技术文件(图) 的名称及编号
年月日
注:1.本表中插入的说名明)、: 示图、照片等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的附件
。
2.本表每张只能填写一个设备基础(机架)的相关记录。