门腔交通支
胃底食道下段交通支 直肠下段、 直肠下段、肛管交通支 腹壁交通支 腹膜后交通支
四 病理 肝硬化----肝小叶结构改建-------肝小叶结构改建----假小叶 1 肝硬化----肝小叶结构改建----假小叶
血吸虫卵沉积-------小叶前门静脉阻塞 2 血吸虫卵沉积----小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍---肝静脉回流障碍---Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞----门脉血栓,门脉压迫 门静脉阻塞----门脉血栓, ----门脉血栓
腹水： 3 腹水： 白蛋白合成减少， ⑴白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低； 压降低； 淋巴回流受阻而从肝表面溢出； ⑵淋巴回流受阻而从肝表面溢出； 门静脉系毛细血管床滤过压增加; ⑶门静脉系毛细血管床滤过压增加; 继发性醛固酮、 ⑷继发性醛固酮、抗利尿激素增 引起水钠潴留。 多，引起水钠潴留。
临床表现： 六、 临床表现： 多见于30 50岁中年男 30－ 多见于30－50人有 肝炎或血吸虫病史。 肝炎或血吸虫病史。
３、腹水： 腹水： 是肝功能损害的表现， 是肝功能损害的表现，腹 水较多时有腹胀， 水较多时有腹胀，腹部移动性 浊音阳性， 浊音阳性，大出血后常加重肝 脏损害，使腹水加重。 脏损害，使腹水加重。
４、其它表现： 其它表现： 慢性肝病表现； ⑴慢性肝病表现； 脐周静脉曲张； ⑵脐周静脉曲张； 痔核发生或加重； ⑶痔核发生或加重； 腹水并感染； ⑷腹水并感染； 肝性脑病； ⑸肝性脑病；
门－奇静脉断流术优缺点
优点: 止血效果明确; 优点 (1) 止血效果明确 (2) 门脉压力增高 增加肝脏灌流 门脉压力增高,增加肝脏灌流 增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生 很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏 控制脾亢 切除脾脏,控制脾亢 切除脾脏 控制脾亢; (5)手术创伤较小 手术创伤较小. 手术创伤较小 缺点: 再出血; 缺点 (1) 再出血 (2) 腹水可能加重 腹水可能加重.
主要临床表现为脾肿 脾亢、呕血和腹水。 大、脾亢、呕血和腹水。 临床及病理生理联系？ 临床及病理生理联系？
１、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及， 脾肿大后可在左肋下扪及，程 度不一，大者可达脐下， 度不一，大者可达脐下，血吸虫病 引起者常为巨脾. 引起者常为巨脾. 脾亢: 白细胞< 脾亢: 白细胞<3x109/L 血小板<70血小板<70-80x109 贫血
(二)手术治疗： 手术治疗： 手术治疗 原则： 急诊控制出血或预防再出血. 原则： 急诊控制出血或预防再出血. 门体分流术： 1、 门体分流术： 目的: 目的: 使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力. 体循环,降低门脉压力. 术式: 术式: 腔静脉吻合、 门－腔静脉吻合、 肠系膜上－下腔静脉吻合、 肠系膜上－下腔静脉吻合、 肾静脉吻合. 脾－肾静脉吻合.
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病理分型: 病理分型: 肝前型: 肝外门静脉阻塞 肝前型: 肝内型: 肝内型: 窦前型 血吸虫病 窦内型 肝炎 窦后型 肝炎 肝后型: 肝后型: 肝静脉回流障碍
五 病理生理 1 脾肿大,脾亢: 脾肿大,脾亢: 脾脏瘀血及组织增生 脾肿大 脾网状内皮系统功能亢进 脾亢 2 交通支扩张: 交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张 继发性痔
⑵影像学检查： 影像学检查：
①Ｘ线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； 线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； 胃镜: ②胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部 位； 可显示肝、脾大小、门静脉直径、 ③Ｂ超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、 腹水等。 腹水等。
鉴别诊断： 八、 鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血
2 滴注血管加压素 滴注血管加压素 0.20~0.4u/min,出血停 0.20~0.4u/min,出血停 止后减至0.1u/min. 止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩， 使内脏血管收缩，减少门 静脉血流， 静脉血流，暂时降低门静脉压 压力下降35%). (压力下降35%).
3 局部血管硬化或栓塞： 局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜---曲张静脉硬化 经内窥镜 曲张静脉硬化 剂注射或套扎 经皮肝穿刺---胃冠状静脉 经皮肝穿刺 胃冠状静脉 注入栓塞剂
5 局部低温及药物止血： 局部低温及药物止血： 经胃管注入10 10℃ 经胃管注入10℃左右含去 甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。 甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。 10%孟氏液 硫酸高铁）、 孟氏液（ 或10%孟氏液（硫酸高铁）、 三七粉等。 三七粉等。
6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：
介入放射方法， 介入放射方法，适用于食管胃底曲张 静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效， 静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效， 肝功能失代偿（ C级 肝功能失代偿（Child C级）不宜行急 诊手术的病人。 诊手术的病人。
1、门脉血栓 、 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌 、门脉肿瘤压迫： 胰腺假性囊肿 3、先天性畸形 ：门脉海绵样变 、
（二）肝脏疾病： 肝脏疾病：
1、乙肝后肝硬化：占90%以上 、乙肝后肝硬化： 以上 我国乙肝发病率 10~20%
2、酒精性肝硬化：欧美多见 、酒精性肝硬化： 3、血吸虫病：长江中下游地区 、血吸虫病： 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等 、肝脏先天性疾病：
门体分流术优缺点
优点: 降压较迅速; 优点 (1) 降压较迅速 (2) 止血效果较好 止血效果较好; (3) 腹水控制较好 腹水控制较好. 缺点: 肝性脑病; 缺点 (1) 肝性脑病 (2) 分流吻合口阻塞 分流吻合口阻塞; (3) 再出血 再出血.
2. 门－奇静脉断流术： 奇静脉断流术： 目的: 目的: 阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。 静脉间的反常血流以止血。 术式: 术式: 贲门周围血管离端术
1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状
治疗: 九、 治疗: 针对门静脉高压症的并发症
(一)内科治疗： 一 内科治疗 内科治疗： 1 防治休克：监测 防治休克：监测Bp、P、 尿量、RBC、Hb、RBC比积、 比积、 尿量 比积 输液输血、补充、维持血容量。 输液输血、补充、维持血容量。
4 三腔二囊管压迫止血： 三腔二囊管压迫止血： a. 插管 b. 胃囊充气150 200ml 胃囊充气150 150—200ml 250~500g重力牵引 250~500g重力牵引 c. 向食管囊充气100~150ml 向食管囊充气100~150ml d. 每12 24小时排气观察 12—24 24小时排气观察 天方可止血。 一般 需３－５天方可止血。
第四十三章
门静脉高压症
一. 定义
门脉压力>2.35KPa（24cmH2O） （ 门脉压力 ） 正常门脉压力 1.27~2.35KPa(13~24cmH2O) 正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O) 正常肝静脉压力 0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)
二. 病因
（一）肝前性： 肝前性：
（三）肝后性： 肝后性：
1、Budd Chiari syndrome 、 2、严重右心衰竭 、
肝前性病因 肝脏疾病 肝后性病因
门脉血流淤滞
三 门脉系解剖
肝脏供血： 肝脏供血： 门静脉 70~75% 肝动脉 25~30%
约1300ml/min 约300ml/min
门静脉位于两个毛细血管网之间 门静脉系统为一封闭系统 门静脉内无瓣膜
3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理 肝移植术： 想方法。 想方法。 4. 脾切除术: 减少门静脉血流量(约 脾切除术: 减少门静脉血流量( 40%,巨脾时 缓解脾亢所致WBC 巨脾时) WBC、 40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、 PC减少 减少。 PC减少。 5. 腹水内转流术：治疗顽固性腹水 腹水内转流术：
２、呕血及黑便： 呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂， 食道胃底曲张静脉一旦破裂， 即可发生大出血，表现为大量呕血， 即可发生大出血，表现为大量呕血， 血色较鲜红，随后出现柏油样便， 血色较鲜红，随后出现柏油样便， 可引起休克和贫血。 可引起休克和贫血。 食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中50~60% 50~60%可并发大出血 其中50~60%可并发大出血
(6)门脉高压性胃粘膜病变 (6)门脉高压性胃粘膜病变。
蜘蛛痣
蜘蛛痣
肝掌
诊断： 七、 诊断： 病史（肝炎,血吸虫病等） 1 病史（肝炎,血吸虫病等） 临床表现: 2 临床表现: 脾大脾亢 呕血, 呕血,黑便 腹水
辅助检查 实验室检查： ⑴实验室检查：
血常规：WBC﹤ 血常规：WBC﹤3×109/L 脾亢 9/L PLC﹤70~80×10 PLC﹤70 80× 80 RBC、 Hb、及红细胞压积 RBC、 Hb、 出血监测 肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等 肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。 凝血功能：PT延长 可反映肝功能障碍程度。 延长， 凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。 肝功能Child 肝功能Child 分级