七、护理诊断
术前诊断护理诊断1
2009年10月22日 15：30 患者入院第一日 知识缺乏（特定的）：与缺乏术前检查、术
前准备及相关知识有关 护理目标：
1.一日内患者能够理解术前检查的目的 并能积极正确的配合。
2.三日内患者能够正确复述术前准备及 相关知识，并能正确进行缩肛训练。
术前护理诊断1 ——知识缺乏（特定的）
消除恐惧， 6、嘱其术前训练床上大便，预防术后因体位
改变引起的排便困难。 7、嘱其术前适当增加体育活动，注意保暖，
提高抵抗力，预防感冒。 8、讲解术前进行缩肛训练的目的及方法。 9、嘱其术前保证睡眠充足。
术前护理诊断1 ——知识缺乏（特定的）
评价： 2009-10-23 16：00 目标完全实现：患者能够积极正确的配合术
护理病历
泌尿外科 suying
1.患者一般情况
姓名：xxx 性别：男 年龄：66岁 病历号：118266 职业：退休教师 籍贯：四川达州
文化程度：大学 婚姻状况：已婚 入院途径：门诊 入院方式：步行 入院时间：2009-10-22 14：45 病史陈述者：患者本人 入院诊断：前列腺增生症
二、入院原因及主诉
六、主要治疗经过
患者于2009-10-22入院后给予外科二级护理、低脂 饮食，完善相关检查，
于2009-10-23行尿力动力学检查后给予患者 乳酸左氧氟沙星0.3g 静点bid及复方氯化钠500ml
静点qd； 原定2009-10-26手术因患者体温升高而取消， 于2009-10-27改为外科三级护理，青霉素皮试结果
四、现在身体状况
排泄：大便每日1-2次，为黄色不成形便，无 排便不适。 小便每日白天3-4次，每次约200ml，夜 间2-4次，每次约150ml，尿色淡黄、清亮， 排尿费力，尿频、尿等待。
睡眠：每日间断睡眠6-7小时，晨起精神好。
五、辅助检查
2009-10-22 肛门指诊：前列腺增大，约4.5×4c㎡,质韧，
主诉：进行性排尿困难10年 现病史：患者自诉于10年前无明显诱因出现
排尿费力，尿频，尿等待，尿线细，射程 短，夜尿增多，约5-7次/晚，偶有尿痛，无 肉眼血尿，患者服用“前列康”等药物治 疗，上述症状无明显好转，夜尿约2-4次/晚， 现为行手术治疗，收住入院。
三、既往身体状况
1.既往史、过敏史：
曾于1963年行“鼻窦炎”手术（具体不详）， 1981年患“急性化脓性阑尾炎”行阑尾切除术， 1992年曾行“鼻中隔手术”（具体不详）。 否认高血压、冠心病、糖尿病史。 否认肝炎、结核史、否认外伤、输血史。 对安乃近过敏，否认食物、花粉过敏史。 视力：粗测远视力较差 听力：正常
术前护理诊断2——舒适的改变：疼痛
评价： 2009年10月25日14：00 患者主诉尿痛较前减轻能忍受
术前护理诊断3
2009年10月27日9：00 患者入院第六日 体温过高：与泌尿系感染有关 护理目标：一日内患者舒适感增加。三日内
患者体温不超过37.5℃
术前护理诊断3——体温过高
护理措施： 1、评估患者体温过高程度及相关因素 2、监测体温、脉搏、呼吸，每4h 测量1次，体温突然升高或骤
护理措施： 1、评估患者疼痛的部位、性质、持续时间及相关
因素 2、告诉患者尿动力学为侵入性检查，检查后1-2天
可暂时性出现尿频、尿急症状加重，并出现尿痛， 可给予温水清洗会阴减少局部刺激，减轻疼痛。 3、告诉患者多饮水，勤排尿的重要性 4、告诉患者一些放松疗法，如：聊天，听广播等。 5、必要时遵医嘱应用止痛剂
三、既往身体状况
2.个人史、家族史： 个人史： 生于原籍，1968年迁至房山良乡区久居 至今，未到过牧区、疫区，无烟酒嗜好， 已婚，爱人及一子一女均体健。 家族史： 否认家族性遗传病史及同类疾病史。
四、现在身体状况
饮食：食欲正常，每日3餐，每餐2两主食， 以米饭为主，蔬菜荤素搭配，口味清淡。
饮水：每日饮水1000ml，为白开水，进食水 后无不适。
护理措施： 1、评估患者的知识水平及接受新事物的能力 2、讲解术前各项检查的内容、意义及配合方
法。 3、根据病情向患者及家属适当讲解该病治疗
效果，手术治疗的目的、意义和重要性。 4、讲解术前准备（如禁食水、皮试、备皮、
灌肠）及术后注意事项。
术前护理诊断1 ——知识缺乏（特定的）
护理措施： 5、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，
前检查 2009-10-25 16：00 目标完全实现：患者能够正确复述术前准备
及相关知识，并能正10月23日16：00患者入院第二日 舒适的改变：疼痛 与行侵入性检查有关 护理目标：二日内患者主诉尿道疼痛较前减
轻或缓解，舒适感增加
术前护理诊断2——舒适的改变：疼痛
为阴性后，给予0.9﹪氯化钠250ml,阿洛西林4g 静点 bid，复方氯化钠500ml静点qd； 2009-10-30患者腹泻给予思密达1袋 冲服 tid 于2009-11-1患者腹泻缓解；
患者于2009年11月2日8：30在腰硬联合麻醉 电镜下行经尿道前列腺电切术
术后给予外科一级护理，暂禁食水，吸氧，心电血压血 氧监测，持续冲洗，会阴护理bid 输液抗炎、止血、补液对 症治疗。
表面光滑，无结节，无压痛，中央沟变浅 2009-10-23 肝胆胰脾双肾彩超检查：结果为右肾囊肿伴
囊壁钙化，肝囊肿 泌尿系彩超检查：前列腺规整，大小约
4.1×2.8×2.5㎝，内部回声欠均匀。
五、辅助检查
尿动力学检查分析及诊断： 1、逼尿肌压力增高 2、膀胱顺应性正常 3、最大尿流率减低 4、最大尿道压增高 5、膀胱出口可疑梗阻
五、辅助检查
凝血相：正常；PSA：正常；心电图：正常 血常规：血小板↓ 94×109/L（100-300×109/L） 2009-10-26 血常规：血小板↓ 76×109/L（100-300×109/L）
白细胞↑ 12.13×109/L（4-10×109/L） 2009-10-30 血常规：
血小板132×109/L（100-300×109/L） 白细胞5.58×109/L（4-10×109/L） 便常规：黄色稀便，脂肪球﹢