护
理
质
量
（15分分）
感
染
管
理
（8分）
医务人员严格执行无菌技术操作（2分）
1、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；
2、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。
制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2分）
4、沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。
5、出现丙级病历该项不得分。
医疗核心制度执行情况（10分）
严格执行首诊负责制等十三项核心制度
1、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。诊断不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5；
2、有过失投诉扣1分。
3、发生医疗差错扣2分。
4、发生医疗事故扣3分。
5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分
6、其他不符合要求每项扣1分。
输血管理（5分）
1、严格执行输血技术操作规范（1分）
2、执行临床用血申请（备血1600ml以上医务处审批）、登记制度，执行输血前检验和核对制度（2分）
3、有输血不良反应登记报告制度（1分）
4、输血适应证合格率≥90%（1分）
1、现场抽查2人，操作不规范不得分。
2、有制度得1分。未执行1人扣1分。
3、有制度得1分，未登记报告1人扣0.5分。
4、无输血适应症该项不得分。
其他（2分）
1、积极开展药械不良反应报告制度（1分）
2、其他需要上报的事项（1分）
1、漏报、瞒报一例扣0.5分
2、其他不符合要求每项扣0.5分。
6、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5分。
合理用药（5分）
1、严格控制药占比（2分）
2、严格执行抗菌药物管理制度（2分）
3、处方点评（1分）
1、药占比达到规定比例得2分，每超过1个百分点扣0.1分；
2、抗菌药物各项指标（DDD值、住院患者抗菌药物使用率、Ι类切口手术患者预防使用抗菌药物比例及时间）不达标一项扣0.5分；
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点（入径率、变异分析、有无患者知情同意书）达不到要求每项扣2分。
医疗安全管理（5分）
1、有危急值登记及处理（2分）
2、统计科室投诉及差错事故情况。（2分）
3、积极开展不良事件报告制度。（1分）
1、无危急值登记及处理记录一项扣0.5分。
4、无科室会议记录扣0.5分。
科室定期开展科学宣传、健康教育及医患座谈会（1分）
1.每月按时宣传得2分。
2.每查实缺一个月扣0.5分。
科室出院病人随访率大于80%（1分）。
1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。
2、未进行随访不得分。
依
法
执
业
及
培
训
（5分）
依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1分）
遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并及时传达内容，院周会传达率达100%（2分）
1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。
2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。
3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。
科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）；
1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。
发
挥
中
医
特
色
优
势
（10分）
中医优势病种诊疗方案（3个以上）（1分）
1.无方案扣1分。
2.病历中无充分体现扣0.5分。
3.不完善扣0.5分。
上级医师查房中医辩证内容（1分）
有制度得2分，未执行扣1分。
门诊日志登记（2分）
登记项目齐全得2分，缺一项扣0.1分。
法定传染病报告率100%（2分）
1.达指标得2分。
2.每漏报1例扣0.5分。
医疗废物处理（2分）
1、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分；
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。
参加全院性学习情况（1分）
少1人次扣0.2分，扣完为百分比扣0.5分，扣完为止。
科室有进修学习、实习管理及登记（1分）
无相关登记不得分，少一次扣0.5分。
3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。
单病种管理及临床路径工作（5分）
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
临床科室综合目标考核细则
科室：得分
考核指标及分值
扣分细则
项 目
扣 分
科
室
管
理
制
度
（10分）
科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及总结（4分）
1.有计划、总结得2分。
2.缺一项扣1分。
3、视执行情况扣分。
病人对科室的满意度≥85%（2分）
1.病人对科室的满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。
2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。
1.无上述内容扣1分。
2.内容不完整扣0.5分。
中医特色服务项目达到标准要求（2分）
1.未开展扣2分。
2.少一项扣1分
中医治疗率≥70%（2分）
每小于10个百分点扣0.7分，扣完为止。
中医临床路径应用（1分）
1.无路径扣2分。
2.病历中未应用扣1分。
中药饮片使用（2分）
未达标每下降1个百分点扣0.2分
2、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分；
3、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.5分。
4、交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。
5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。
年度中医诊疗方案总结分析（1分）
1.无总结分析扣3分。
2.不完善扣1分。
医
疗
质
量
管
理
（42分）
医疗文书质量（10分）
1、严格执行《中医病历书写基本规范》，病历合格率≥90%，无丙级病历。
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。
1、每项病历缺陷扣1分。
2、每处医师未签字扣0.2分。
3、病历出现拷贝扣2分。