• 萎缩性胆囊炎切除时损伤右肝管
• 肝硬化术中切胆囊大出血
• 急性发作抢先手术
• 胆囊部分切除胆瘘
• 胆总管横断
• 胆囊管与胆总管并行
• 胆囊管结石
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临床事例
• 小切口损伤门静脉分支 • 胆囊穿孔大出血 • 迷走牵张反射 • Mirizzi综合征 • 合并肾功不全
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临床事例
腹腔镜胆囊切除致胃穿孔 LC致胆总管损伤 肝床迷走小胆管
• 腹腔镜手术的热力损伤使伤情更加复杂， 早期难以进行有效的处理
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胆管狭窄的微创处理
• 经皮气囊扩张 • 经内镜扩张
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肝移植后的胆管狭窄
• 肝动脉供血 的重要意义 • 低位吻合、技术细致，良好的暴露 • 排斥反应
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药物治疗及营养支持
• 加强营养支持
• 补充维生素K及保肝治疗
粘膜 • 吻合口大且无张力 • 血供必须良好 • 必要的支撑和引流
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胆管损伤再手术的困难
• 肝实质损害常致肝脏变形或转位、萎缩肥大复合征使肝门解剖极为困难
• 梗阻所致胆道感染的反复发作，急性炎 症期不是手术好时机
• 胆汁漏或胆汁肝下潴留需行有效充分的 引流后才考虑理想的胆道手术
• 手术适应征：
– 青壮年无症状结石
胆管损伤
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1
应用解剖
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2
胆道损伤和狭窄的分类术的损伤
• 解剖因素 • 病理因素 • 技术因素
– 腹腔镜手术
– 非手术治疗的胆管损伤（ 介入）
– 缺血性胆管损伤
– 免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）
– 其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）
角的解剖，注意右副肝管的损伤，注意胆囊管 和胆总管的关系，胆囊管结石嵌顿，萎缩性胆 囊炎的手术要特别注意胆总管损伤
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创伤性胆管损伤的处理要点
• 伴有多发伤的胆管损伤，应按上腹部损伤的原 则急救
• 抗休克的同时，及早探查，“先止血，再修补， 后引流”的原则
• 单一的胆管损伤可用5-0丝线修补，置T管支撑6 个月
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胆管损伤的主要临床表现
• 反复出现和不断加重的胆道梗阻和感染
• 梗阻、感染、结石形成、败血症、休克 及胆汁性肝硬化、门脉高压是后续的损 害
• 并发症有：胆管炎、败血症、低蛋白、 膈下脓肿、胆漏、大叶性肺炎、胆道出 血、胆管十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、 小肠瘘、腹腔脓肿、切口疝等
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• 危险的疾病：急性胆囊炎的恢复期、门 静脉高压患者的胆囊切除术
• 危险的解剖：胆管胆囊动脉血供的解剖 变异
• 手术技术问题：
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6
解剖因素
– 右肝管的汇合部位异常 – 胆囊管与肝外胆管汇合部的异常
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10
病理因素
• 胆囊和其邻近组织的炎症、充血、水肿、 粘连、纤维化、萎缩和内瘘等
– 慢性胆囊炎2次手术误切十二指肠
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医源性胆总管损伤
• 操作不当，用力过猛，致管壁穿破，腹膜后假 道形成血肿，
• 胆汁外漏，感染化脓
• 腹膜后蜂窝织炎败血症
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14
腹腔镜手术时的胆管损伤
• 将胆总管当作胆囊管 • 肝门部出血 • 电灼伤、坏死、穿孔、漏胆汁
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其它治疗致胆管损伤
• 肝癌经动脉化疗栓塞术、肝血管瘤经动脉栓塞 术及肝包虫囊肿囊腔内注入腐蚀性药物等治疗 可招致胆管损伤
• 可发生区域性胆管坏死、肝外胆道坏死及肝内、 外胆管广泛坏死
• 治疗方法是引流胆汁、控制胆道感染、改善肝 功能
• 后期行肝叶切除、肝内胆管空肠Roux-Y吻合、 肝移植等
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临床事例
• 胆总管前壁钙化斑切除
• 抗生素
• 解除梗阻后加强保肝、利胆，促进肝功 能，可 适当应用肾上腺皮质激素200mg， 逐日减半 后期可服用强的松2.5mg b.I.d 减 轻局部炎症及肝纤维化，预防吻合口狭 窄
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胆石症诊断治疗的质量标准
• 不残留肝内外结石 • 不发生医源性胆管损伤
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预防胆管损伤
• 诊断的准确性（影象学检查、病史、体 检，对病情的综合分析
• 需再手术的因素主要因素有：
• 损伤后没有及时发现和得到合理处理 • 疑有或确诊损伤后没有掌握好手术时机 • 没有选择好适合具体病例情况的手术方
式 • 没有实践修复或重建的基本技术规范
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25
胆管狭窄
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胆管狭窄
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27
胆 管 狭 窄
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28
胆管狭窄的治疗原则
• 有效地改善肝功能，全身营养支持 • 在不可逆肝损害之前行胆道修复和重建 • 胆管和胆管，肠道和胆管吻合要粘膜对
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3
医源性胆道损伤的新分类
• 哈尔滨胆道会议建议（2004.8）
• 机械性损伤 • 热源损伤 • 缺血性损伤 • 化学性损伤 • 胆管下段损伤
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4
常见引起胆道损伤的手术方式
• 胆囊切除、胆总管探查 T管引流、Oddi括 约肌切开
• 胃大部切除（BII）、肝缝合、填塞术等
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5
导致胆管损伤的主要因素
• 严重的不规则损伤宜近端置管引流，后期进一 步处理
• 胆管横断伤，时间短，全身情况稳定可行RouxY吻合
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医源性胆管损伤的处理
• 早期合理的处理是关键 • 在病理改变和合并症没有形成之前恢复
胆系的解剖和功能 • 尽可能少地造成全身功能紊乱 • 尽量避免胆管狭窄
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胆管损伤的处理
• 急性化脓性或坏疽性胆囊炎 • 慢性萎缩性胆囊炎 • 胆囊内瘘 • 穿透性或胼骶性十二指肠球部溃疡
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技术因素
• 良好的显露 • 满意的腹肌松弛 • 正确辨认解剖结构和病理变化 • 心理因素
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医源性胆总管损伤
– 胆总管下端浮游性或嵌顿性结石和/或胆总 管`括约肌狭窄行手术探查时可能发生
胆管损伤的危害
• 破坏了胆肠间的联通，致消化吸收障碍， 引起全身消耗
• 胆汁性腹膜炎致内环境紊乱
• 胆瘘形成造成的水盐、酸硷平衡紊乱引 流不畅致化脓性胆管炎
• 胆道梗阻导致的胆汁性肝硬化、门静脉 高压
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医源性胆管损伤的预防
• 胆囊切除是有潜在危险的手术 • 作为胆囊切除手术的指征选择恰当的手术时机 • 良好的麻醉和显露 • 手术操作的注意事项：仔细探查，注意胆囊三