胆管癌的诊断与治疗
胆管癌的分类
l 肝门部胆管癌(上段胆管癌)：又称Klatskin瘤， 自左右肝管至胆囊管开口处，占50-75％
l 中段胆管癌(胆总管第一段)：自胆囊管开口 处至十二指肠上缘，占10-25％
l 下段胆管癌(胆总管第二、三、四段)：自 十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10-20％
图示
组织病理
95%以上是腺癌，鳞癌、腺鳞癌和 类癌罕见。腺癌中以高分化为主， 低分化、未分化癌较少且多发生在 肝门部胆管。
扩散方式
局部浸润： 围管浸润 l 淋巴转移： 肝可向经组达上肝织5浸十c，润二m 特肝指别门肠是部韧肝带LN门L并N部进、胆入肝管肝总癌内动，，脉深向旁度下LN l 腹腔种植：曾门转有静移肝脉至门紧腹部靠腔胆于动管胆脉癌管旁种后L植N方，于，进卵并一巢被步的肝转报十移道二至，
别下引端起的右胆半管肝内或可左见半结肝节内状胆或管乳扩头张状。等 扩回张声的~高胆回管声在团块块状阻回塞声管或腔胆，管该闭团锁块处 突紧然贴中管断壁或，呈表圆面锥回状声终不止均。，胆不囊伴缩声小影，， 肝肿外物胆以管下不胆扩管张不。显示。
影像学表现：CT
l 肝门部胆管癌 l 中下段胆管癌
影像学表现：MR
其他：结、直肠切除术后，慢性伤寒 ( typhoid)带菌者，溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)
大体病理
l 弥硬结乳漫化节头型状癌：较好多少发见于生，肝于 下约门中 段占部段 胆7胆管%管，。，肿肿是肿 瘤瘤肝瘤 呈广门呈息泛部结肉浸胆节样润管状突肝
内癌并 至、最向胆外常腔管胆见内腔管的突内，类出难型。引于。瘤 起确肿体 胆定瘤一 管癌常般 的原沿较 不始胆小 完发管、 全生粘基 阻的膜底 塞胆下宽，管层、部浸表腔位润面内，，不有 一使规 时般胆则有无管。大法壁肿量切增瘤粘除厚常液，、沿性预纤胆 分后维管 泌差组粘 物。织膜增浸 肿生润 瘤，， 主并向 要向胆 沿管管胆外周管浸围粘润组膜形织向 成和 上纤血浸维管润性浸，硬润一块程般。度不癌较 向细硬 胆胞化 管分型 周化轻 围良， 组好手 织，术 、常切 血散除管在率、分高神布，经于预淋 大 壁 有后 巴 术量慢时较间切纤性甚好隙除维炎至。及率症结冰肝高所缔冻组，致组切织预的织 片浸 后瘢中 也润 良痕， 难， 好化易 以但 。、作与有纤出硬时维正化可组确性有织诊胆多增断管发生。炎病相由、灶混于胆。淆肿管手， 瘤有明显的向上浸润、向胆管周围组织、血管、 肝实质及神经淋巴间隙侵犯的倾向，故根治性手 术常需切除肝叶，但切缘仍经常残留癌组织，预 后较差。
出现腹水或双下肢浮肿。
胆管癌的临床表现
实验室检查
血清TBil、DBil、ALP、GGT显著升高， ALT、AST轻度异常 PT延长 血清CAl9-9、CEA升高
影像学表现：超声
肝门部胆管癌 肝内胆管普遍性扩张，I、II、IV型导 l 中下段胆管癌 致肝全内肝外内胆胆管管均扩扩张张，，I胆IIA囊型肿或大III，B型扩分张
亦指腹称肠主为韧动k带脉ruk、旁enGLbNlius；rsgo转瘤n移鞘至包胰裹前，、最胰易头受后侵 LN进而侵及胰头
胆管癌的临床表现
胆管癌的典型症状
1.黄疸
进行性、无痛性黄疸是胆管癌最重要、最突 出的症状，常伴有全身搔痒、小便颜色加深， 严重时出现白陶土样便，50%患者出现皮肤 瘙痒和体重减轻。
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confined to the bile duct histologically
T2 Tumor invades beyond the wall of the bile duct
T3 Tumor invades the liver, gallbladder, pancreas, and/or ipsilateral branches of the portal
致癌剂：钍、亚硝酸胺、异烟肼等
病因
胆肠吻合术后(biliary-enteric anastomosis )：包括 经十二指肠括约肌成形术(transduodenal sphincteroplasty)、EST、胆总管十二脂肠吻合 术(choledochoduodenostomy) 和肝总管空肠吻合术 (hepaticojejunostomy)，后者发生率略低
原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis)
先天性胆管囊性扩张症(congenital choledochal cysts dilatation ) 2.8%～28%发生癌变
肝吸虫(华支睾吸虫，Chinese liver fluke)感染 乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染
vein (right or left) or hepatic artery (right or left)
l 肝门部胆管癌 l 中下段胆管癌
影像学表现：ERCP、PTC
l 肝门部胆管癌 l 中下段胆管癌
影像学表现：超声内镜
TNM分期(cTNM、pTNM)
Primary Tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
流行病学
尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01% ～0.2%
美国胆管癌的年发病率约为十万分之一～ 二
肝门部胆管癌占其中的40%～60% 胆管癌的发病率逐年升高
(1)真实发病率上升 (2)诊断水平提高
男性多于女性 3:2
病因
肝胆管结石( hepatolithus, hepatolithiasis ) ：1/3的 胆管癌合并胆管结石，胆管结石5-10%发 生胆管癌
2.胆道感染 36%合并感染时出现典型的胆管炎表现
3.其他
食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻、 胆道出血
胆管癌的肿大 中下段胆管癌查体可触及肿大的胆囊，
若不伴胆道感染Murphy’s征阴性。肝门 部胆管癌胆囊缩小不可触及。
2.肝肿大
肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可