• P9 有感染的可能：与术后放置各导管有关 预期目标：拔管前不发生感染 • I：1、观察各引流液的性状、颜色和量并 记录，如有异常，及时汇报医生。 • 2、按时测量体温。 • 3、观察导管穿刺点有无红肿。 • 4、保证各导管固定在正确位置。不可随意 抬高降低。 • 5、保持导管的通畅，执行操作检查或者翻 身时不可牵拉、扭曲导管。 • 6、病情允许及时拔管。
自发性脑出血 护理查房
神经外科： 朱珊珊
姓名：
单来春 性别：女 年龄：65
主诉：突 发意识障 碍一小时 伴左侧肢 体偏瘫
民族：汉
文化程度：
职业：离退休
现病史：患者入院前1小时在无明显诱因下突发意识障碍伴左 侧肢体偏瘫，患者家属发现后遂急诊120送入我院，急诊MRI示： 左侧颞枕部脑内出血，少量破入脑室，中线偏右。我科会诊查 体：患者神志嗜睡，左眼外斜，双侧光感灵。拟“高血压脑出 血”收治入院。病程中患者一般情况尚可，未出现呕吐，癫痫 抽搐等，二便可。 既往史：平素健康状况一般，有高血压病史20余年。药物控制 欠佳，服药不规律。否认传染病史，否认手术史，否认药物过 敏史，否认输血史。 个人史：常留原籍，无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，无 烟酒嗜好。 婚育史：已婚，0子2女，配偶及子女体健。 月经史：12岁，28-324-6 绝经年龄：50岁。 家族史：否认家族遗传性病史。
• 5.18晚18:40分患者行急诊术前准备，予剃 头、备血、留置导尿。 • 19：00进手术室在全麻下行左顶枕部开颅 显微镜下脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。 手术较顺利，但患者病情危重，予麻醉状 态下带管转往ICU进一步检查治疗。
• 5.19日10：00患者由ICU转回我科继续治疗 。转入时T：38.0℃，P：102次/分，R：20 次/分， Bp：162/87mmhg。头部伤口无明显 渗血液，带入头皮下伤口引流管一根，在 位通畅，外露长度22cm，引流出少许血性 引流液。带入右侧锁骨下深静脉一根在位 通畅，置入深度12cm。留置胃管通畅，置 入深度55cm，持续胃肠减压中。留置尿管 通畅，尿色正常。医嘱予一级护理、供氧 、全功能监护、脱水、抗炎、补液等治疗 。
• 内科治疗适应于以下情况： • （1)出血量较小者.一般认为壳核出血或大脑 皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下 可进行内科治疗。 • （2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者. • （3)发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚 期,昏迷不宜手术治疗。 • （4) 患者年龄大大,且有心,肺及肾脏疾患, 或有严重糖尿病者。 • 对大脑半球出血量在30ml和小脑出血10ml以 上，均可考虑手术治疗行开颅血肿清除术。
⑤保持大便通畅，保持呼吸道通畅，控制咳 嗽和癫痫，对躁动者妥善保护，不强加约 束，避免颅内压突然增高。 2：应激性溃疡： ①饮食：食物选择应注意避免刺激性、过热 、过冷、过硬的食物。 ②观察病情：注意观察大便的颜色和性状， 如出现呕血黑便，应立即报告医生。 ③药物：给与胃酸分泌抑制剂和胃粘膜保护 剂应用，并注意观察药物的疗效和不良反 应。
• 分类: 根据出血量和出血部位的不同分为 • 1) 壳核出血：最常见，约占脑出血的50%— 60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫偏身 感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语。 • 2) 丘脑出血:占脑出血的20% • 3) 脑干出血:约占10% • 4) 小脑出血:约占10% • 5) 脑叶出血：5—10% • 6) 脑室出血3—5%
• 6、 合理安排生活，劳逸结合。 • 7、 按医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，随 时与主管医生保持联系，寻求指导。 • 8、 定期随访，如血压持续升高或出现头晕 、头痛、恶心等症状时，应及时就医。 • 9、继发性癫痫不能单独外出、攀高、游泳 、骑车，指导按医嘱长期定时服用抗癫痫药 ，随身携带疾病卡（注明姓名、诊断、地址 、联系电话等）。
• P10营养失调:低于机体需要量与脑伤后进 食障碍及高代谢有关 预期目标：营养能保证机体的需要 • I：1、静脉补充：脂肪乳，氨基酸，多种 维生素。 • 2、鼻饲：高热量高蛋白高维生素低脂易消 化全流质饮食。 • 3、少食多餐，合理搭配。
5.21
5.18
5.25
• 1、 心理指导 避免情绪激动，因情绪激动 时，交感神经兴奋，引起小动脉痉挛，导 致血压升高，可诱发脑出血，甚至危及生 命。 • 2、 饮食要清淡、少盐、富有纤维素（谷 类、蔬菜、水果、奶、豆类，适量鱼、禽 、蛋、瘦肉），进食速度不宜太快，防呛 咳。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物 和兴奋性饮料。
2015.5.18.17:24
生命体征 T：36.5℃ P：78次/分 R：19次/分 Bp：203/104mmhg
一般状况 辅助检查 （CT） GLS评分 日常生活功 能评估
神志嗜睡，发育正常，营养良好，平车入病房，被动体位， 查体不合作。 左侧颞部脑出血，破入脑室，中线偏右。
10分
0分
时间 评估量表 压疮Braden量表 术前 11
• 定义: 高血压脑出血指由高血压引起的原发 性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症 之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的 老年人。为中老年人致死的重要原因之一。 • 病因 : 高血压病常导致脑底的小动脉发生病 理性变化突出的表现是在这些小动脉的管壁 上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血缺 血和坏死削弱了血管壁的强度出现局限性的 扩张并可形成微小动脉瘤高血压性脑出血即 是在这样的病理基础上因情绪激动过度脑力 与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高导 致已病变的脑血管破裂出血所致。
无
无
• 诊断 • 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断 。发病年龄多中年以上,既往有高血压病史, 寒冷季节发病较多。常突然发病,出现剧烈头 痛,呕吐,偏瘫及意识障碍,即应考虑脑出血。 检查： • CT 检查能清楚显示出血部位,血肿大小,出血 扩展方向及脑水肿范围。
• 治疗 高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和 手术治疗。 • 内科治疗包括 • 1) 一般治疗：卧床休息,保持呼吸道通畅， 吸氧 • 2) 使用降压药物控制血压,维持血压比基础 血压稍高. • 3) 静脉输甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压. • 4 维持营养和水电解质平衡 • 5)积极防治并发症.
3：癫痫： 1. 病情观察：应注意有无癫痫症状，一旦发 生，应立即报告医生，并协助处理。 2. 病房环境应安静，光线适宜，头下垫软枕 ，移去患者身边的危险物品。 3. 给与保护性措施：如床边加护栏，约束带 应用，备吸痰装置。 4. 药物：苯巴比妥0.1肌注或丙戊酸纳0.1口 服，预防癫痫发作。
• 患者5.19血常规示血红蛋白89g/L，生化显 示空腹血糖10.96。医嘱予早餐前后2h血糖 测定。于5.20拔除胃管，可由口进流质， 5.21拔除头皮下伤口引流管、右锁骨下深 静脉置管、留置尿管，小便可自解。未发 生颅内、泌尿系及穿刺点感染。14:00体温 38.8℃，予复方氨基比林2ml肌注并行温水 擦浴，效果不佳。5.23测电解质示钾 132mmol/L,医嘱予氯化钾10ml口服Tid。 5.25生化示空腹血糖为5.65mmol/L。
跌倒/坠床评估、监控表
80
导管评估、监控表
9
病情变化评估表
3
项目
该病人数值
正常值
白细胞
12.4x109 /L
4-10x109 /L
中性粒细胞
87.2%
50-70%
淋巴细胞
8.1%
20-40%
• • • • •
1.严密观察生命体征、神志、瞳孔的变化。 2.予急诊术前准备。 3.落实各项保护措施 ，保证患者安全。 4.予高血压相关知识指导，强调需按时服药。 5.准确及时执行治疗。 6.予高血压脑出血手术知识宣教。 • 7.做好心理护理，加强与家 属之间的沟通。
• P5清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关 预期目标：呼吸道通畅，痰能咳出，肺功 能在正常范围之内。 • I：1、患者取平卧位，头偏向一侧，保持 呼吸道通畅。 • 2、床边备吸痰装置，及时清除口鼻腔分泌 物和呕吐物。 • 3、q2h翻身拍背。 • 4、氧气吸入：3L/min
• P6体温过高：与术后吸收热有关 预期目标：体温降至正常范围 • I：1、保持病室适宜的温湿度。 • 2、注意观察，定时监测体温的变化。 • 3、降温：①物理降温②必要时冰毯应用。 • 4、注意营养水分的补充，必要时通过静脉 补充水分、营养物质和电解质。 • 5、做好口腔护理及皮肤护理。 • 6、降温处理后要注意观察降温情况，30分 钟后测量体温，记录，通知医生。
时间 评估量表 压疮Braden量表 术后 10 术前 11
跌倒/坠床评估、监控表
90
80
导管评估、监控表
10
9
病情变化评估表
2
3
• P1 有再出血的危险：与脑动脉纤维样变性 ，弹性减弱有关。 • 预期目标：不发生再次出血。 • I: 1、密切监测甚至瞳孔，观察血压的动 态变化，必要时记录出入量。 • 2、患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减 少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。 • 3、建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇 减轻脑水肿,降低颅内压。 • 4、预防性使用止血药物。
• P4 舒适的改变：与头痛，颅内出血有关 • 预期目标：头痛缓解在可耐受范围内。 • I：1、提供安静舒适的环境，避免环境刺 激加重头痛。 • 2、观察头痛的性状、发作次数、持续时间 、程度及伴随症状，能否耐受等，并做好 记录，汇报医生。 • 3、耐心向患者及家属解释头痛的原因，安 慰病人。 • 4、头痛不能耐受者遵医嘱给予脱水剂及止 痛药，并评估疗效。
• 3、 抬高床头15～30度，以利于颅内静脉回 流，降低颅内压。 • 4、 有癫痫发作史的病人服药不可中断，以 免诱发癫痫大发作。血压高的病人，坚持药 物治疗。不可随意漏服或停用降压药，因血 压升高时，可导致病变的血管破裂。 • 5、 保持大小便通畅。不用力大小便；习惯 性便秘病人，用轻泻剂或低压灌肠。