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七、心理护理
◆ 稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极 大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现 ，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 ◆ 要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病 人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要 屏气用力，配合治疗和护理。 ◆ 应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情 绪，促进心理康复。
◆初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区出血） 2、高血压3（极高危）
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主要护理诊断：
1.脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关；
2.潜在并发症 ：再出血、脑疝、上消化道出血。3.活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关
4. 睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 5. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
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康复锻炼
◆ 在康复训练过程中，应 强调的是重建正常运动 模式，其次才是加强软 弱肌力训练。训练中应 包含患侧恢复和健侧代 偿。 ◆ ⑴ 床上训练： 包括翻 身和上下左右移动体位 ，腰背肌、腹肌及呼吸 肌训练，上下肢活动以 及洗漱、穿衣、进餐、 使用便器等日常生活活 动训练。
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潜在并发症----上消化道出血
◆小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、 构音障碍等小脑体征，一般不出现典型 的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑 干，出现迅速昏迷、死亡
治疗要点
防止再出血
应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必 须应用
控制血压
血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进行 降压处理常用的硝普钠、尼莫 地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
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康复锻炼
◆ 关节活动：一般大关节活动恢复较好，手精细动作恢复较慢，需要强 化训练。 训练内容： ① 关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌 指、指间关节各方向活动强化训练，手的灵活性、协调性及精细动作 训练。 ② 日常生活能力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握 物等动作训练。 ③ 回归社会职业训练。
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其他护理诊断：
1.有感染的危险：与肺部感染有关 2.自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对 卧床有关 3.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关
护理措施
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一、脑组织灌注异常
1. 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。
2. 避免情绪波动。 3. 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 4. 抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑 水肿。
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六、自理能力缺陷
◆ 吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。 ◆ 落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每 日两次，保持“三短七洁”。 ◆ 加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。 ◆ 给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛 辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。由于患者血钠偏低， 予补盐水，但应注意血清钠的变化。 ◆ 保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮 水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹 部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内 压增高。注意做好肛周护理。
◆ 定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥 样硬化、高脂血症、冠心病等。
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康复锻炼
◆ 一般在病后2—3周，即病人意识清醒，生命体症稳定了
便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到 繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度 由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺 序进行。顺序如下； 床上移动翻身→坐位→坐位平衡→双 膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→ 上下楼梯。
◆初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区出血） 2、高血压3（极高危）
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入院查体
◆BP：209/98mmHg ◆神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，左肢肌力4级，右
侧肢体肌力0级，四肢肌张力正常。
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定义 ◆脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实
质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起 的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好 发于50～65岁，男女发病率相近，年青人 患高血压可并发脑出血出血。主要临床特 征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同 的意识障碍。
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本病的主要护理诊断？
1.脑组织灌注异常：
与头晕、颅内压升高有关；
2.潜在并发症 ：
再出血、脑疝、上消化道出血。
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五、有皮肤完整性受损的危险
◆ ①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避 免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。 ◆ ②观察骨骼突出部位的受压情况。
◆ ③使用保护性措施，如气垫床。
◆ ④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清 洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。
◆ ⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
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康复锻炼
◆ ⑶ 站立和站立平衡训练：先作 站立准备活动（如坐位提腿踏步 ，患侧下肢肌力训练等，有条件 可利用站立床训练），然后扶持 站立→平衡杠间站立→徒手站立 →站立平衡训练，要达到在他人 一定外力推动下仍能保持站立平 衡。 ◆ ⑷ 步行训练： 步行是偏瘫患者 生活自理的重要一环。先作步行 前准备活动（如扶持立位下患肢 前后摆动、踏步、负重等）→扶 持步行或平行杠间步行→扶拐步 行→徒手步行。在步行训练中应 强调，必须注意改善步态训练。
◆注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕 血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃 黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。
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康复锻炼
◆ ⑵ 坐起和坐位平衡训练： 先从半坐位（30度-40度角） 开始逐渐增加角度、次数和时间→从床上坐→床边坐→椅 子或轮椅坐。 因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜， 接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳→躯干向不 同方向摆动能坐稳→在他人一定外力推动下能坐稳。
◆ 在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。
◆ 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不 间断陪护，予上床栏。
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四、睡眠形态紊乱
◆ 尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯 体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。 协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间 。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。 帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时， 除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 ◆ 心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人 的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠 医.学教育网搜集整理。 ◆ 健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的 知识；让他们知道老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同 时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导 睡眠的技巧等
脑出血的演进过程优于CT。 3. DSA 能显示出脑血管的位臵、形态及分布。
4. 其他 血常规、血生化、心电图等。
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病史
◆患者彭广顺，男，66岁，因“突发意识不清、右侧 肢体活动障碍4小时”于2014年03月28日11：01入 院。 ◆ 病历特点 ：4小时前突发意识不清、右侧肢体活动 障碍、大小便失禁。无糖尿病、肝炎病史。
底节。
①壳核出血：基底节区的壳核是最为常见 的出血部 位，约 50~60% ②丘脑出血：占脑出血20%。 ③尾状核头出血
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◆（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的
5%~10%。 ◆（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10，绝 大多数为脑桥出血。 ◆（4）小脑出血 ◆（5）脑室出血
临床表现
脑出血的症状与出血的部位、出血量、 出血速度、血肿大小以及患者的一般情况 等有关，通常一般表现为不同程度的突发 头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、 肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区 的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神 经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出 血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅 速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡 。
5. 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
6. 监测血压，保持血压平稳。
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二、潜在并发症----再出血
◆1、严密控制血压，避免血压过高；
◆2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有 异常立即报告医生。 ◆3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避 免搬动，12小时内大幅度翻身。 ◆4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作 ，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打 喷嚏等。
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健康教育
◆ 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。
◆ 饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性 强的食物。
◆ 生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过 度和憋气。 ◆ 避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻 炼，注意劳逸结合。
◆ 康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应 在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。
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病因
•高血压并发细小动脉硬化 •颅内动脉瘤 •脑动脉畸形 •脑动脉炎 •血液病先天性血管畸形 •梗死性脑出血 •抗凝或溶栓治疗等
危险因素
•糖尿病 •高血脂 •活动少 •吸烟 •肥胖
临床分类
根据出血部位进行以下分类
2 1 3 5 4
◆ （1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑
出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基
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三、活动无耐力
◆ 保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防 止肌肉萎缩； ◆ 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液 回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢 从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大 腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地 进行。
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潜在并发症----脑疝
1.
要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状 态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一 侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝 形成。 2. 观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。 3. 观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏 度。 4. 观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判 断意识障碍程度。 5. 观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内 压增高的早期症状。 6. 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分 泌物和呕吐物，持续吸氧。