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3、代谢及内分泌紊乱
透析患者蛋白质和能量代谢异常可能与一系列激素功能紊 乱有关，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等，这些 因素均可阻碍体内蛋白质的合成，引起碳水化合物、蛋白 质及脂肪的代谢紊乱，最终导致体内蛋白质合成减少而分 解增加的负平衡，从而引起营养不良。 例如 代谢性酸中毒 由于代谢产物蓄积，尿毒症患者常常发生酸中毒，代谢性 酸中毒导致蛋白质分解代谢的重要原因，它可促进蛋白质 分解代谢增加，使肌肉分解增加。
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透析患者营养不良评估的主要 指标
主观综合性营养评估（SGA）
1.病史特点
①体重变化：近半年，尤其近２周 ②饮食变化：有无饮食限制及时间 ③胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐 ④活动能力 ⑤潜在疾病
பைடு நூலகம்
其他常用指标 1. 血清白蛋白<40g/L 2. 血清前白蛋白<0.3g/L
3. 血清转铁蛋白<2g/L
透析患者的营养管理
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维持性透析患者营养不良 概况
血液透析 20%-60%
腹膜透析 18%-56%
上面的图形为血液透析及腹膜透析中营养不良的发生率，可 提示透析患者营养不良的高发性。
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什么是营养不良
营养不良是由于能量和(或)蛋白质摄入不足，导致营养 状况不佳或不能维持正常的生长发育，临床常见三种类型： 1.能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少 者，称为消瘦型； 2.以蛋白质供应不足为主，表现为水肿，称为浮肿型； 3.介于两者之间的消瘦-浮肿型。 营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度 损耗营养素所造成的营养不足 ,但也可能包含由于暴饮暴食 或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。 大量研究表明，营养不良是提示预后差的强烈指标，与 患者的发病率及死亡率显著相关。
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二、增加营养物质补充
（-）热量 充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入 必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需求，达到维持 体重，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代 谢产物，引起病情加剧。透析患者轻度活动状态下，能量 供给为35-40kcal/（kg.d）。在合并严重感染、创伤、烧 伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达 45kcal/ （kg.d）。热量主要来自碳水化合物和脂肪。
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透析患者营养不良的防治
1、宣传教育 2、营养物质的补充：热量 蛋白质 水 钠 钾 钙 磷 维生素 及矿物质等 3、重组人类促红细胞生成素的营养 4、透析中胃肠道外营养（IDPN） 5、胃肠动力药及碱性药物的应用 6、调整透析剂量、保证充分透析 7、使用生物相容性好的透析膜 8、应用重组人类生长素（rhGH） 9、肉碱的补充
4. 血清胆固醇<3.95mmol/L 5. IGF-1<300μ g/L 6. PCR<0.8g/(kg· d) 7. Scr 和 Bun水平低 (无残余肾功能 情况下)
2.体格检查
①皮下脂肪 ②肌肉消耗
8. 人体测量值显著↓
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透析患者营养不良的防治
尿毒症饮食与治疗相配合，一直是医学工作者所重 视的问题，虽然已经做了大量的指导，但很多尿毒 症患者对尿毒症饮食始终是一片空白， 也往往因为 饮食不当，导致尿毒症患者营养不良及治疗不佳。
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二、透析相关因素
1、透析不充分 充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状， 改善食欲；纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分 解。同时营养不良又可影响透析的充分性。 2、透析中营养物质的丢失 每次血液透析丢失氨基酸和肽类10-30g，且有多种维生素 及微量元素丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋 白质约8-16g，氨基酸和肽类约 4-6g，发生腹膜炎时丢失 2-3倍，如果不及时补充就会导致营养不良。 3、炎症反应 透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明， 炎症因子的增加可抑制肝脏对蛋白质 mRNA 的表达，减少 白蛋白的合成，同时增加蛋白质分解。
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尿毒症及透析患者发生营养不良的原因
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尿毒症及透析患者发生营养不 良的原因
一、尿毒症本身原因
1、透析前已经存在营养不良 尿毒症患者往往在透析前已有营养不良，这是由于体内毒 素的作用，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道 症状。 2、营养物质摄入减少
尿毒症患者普遍存在食欲减退，消化功能障碍，造成食物 摄入减少，这是导致尿毒症患者营养不良的主要原因之一。 食欲减退导致热量、蛋白质、维生素及微量元素的摄入减 少，出现体重下降、消瘦、肌肉消耗等营养不良的现象。
占35%-40%，为1.3-1.7g/kg；
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（二）蛋白质
每次血液透析会丢失氨基酸10-30mg，蛋白质 1-3g ，所以血液透析开始后，蛋白质需要量大大 增加。血透患者每日蛋白质摄入量应达到 1.2g/kg 为宜，腹膜透析患者每日蛋白质摄入量应达到 1.5g/kg。同时应以优质蛋白为主，食物中应富含 必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不吃 植物蛋白如豆制品，保证优质蛋白占总蛋白的 2/3 以上。
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热量
碳水化合物应：以多糖 （如淀粉）为主，限制单 糖（如果糖）及双糖（如 蔗糖）的摄入，以避免产 生或加重高甘油三酯血症。 占60%-65%，为5-6g/kg
脂肪：以防高脂血症及动脉粥样 硬化等问题，胆固醇的每日摄入 量应小于300mg。多不饱和脂肪 酸与饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左 右，鼓励患者多用植物油及人造 黄油。
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一、加强宣教，重视对透析患 者的营养管理
尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一些 患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视， 没有给予及时的治疗，这就要求每一位医护人员对此给予 高度的重视，经常对每位透析患者的营养状况进行评估， 仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性， 帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，了解患 者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件，协 助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并 掌握与透析、用药如何配合。向患者推营养充足、各种营 养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴 趣、增强食欲。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识， 使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行 自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。