设备停送电操作票
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
设备停送电操作票
维修（清扫）设备名称： 需要断电设备名称：
维修（清扫）时间： 年 月 日
时 分
需要断电设备位号：

工作负责人确认需要断电（签字）：
拆除或停用安全防护设施：1、防护罩、防护网、防护栏杆、挡板 □ 3、报警设施 □ 3、警
示标识 □
断电方式：1、必须开关分闸 □ 2、必须拆除电源线 □ 3、必须挂设接地线 □ 4、
必须挂牌 □
设备所属岗位操作工试机确认已断电（签字）： 分闸人员确认岗位工已试机、已断电（签
字）：

监护人确认岗位工已试机、已断电（签字）：
审批人确认岗位工已试机、已断电签字（签
字）：
送电方式：1、必须开关合闸 □ 2、必须接上电源线 □ 3、必须拆除接地线 □ 4、
必须拆牌 □
恢复安全防护设施：1、防护罩、防护网、防护栏杆、挡板 □ 3、报警设施 □ 3、警示标识
□
维修（清扫）完毕后工作负责人同意合闸送电
签字：
月 日 时
分

岗位工同意合闸送电签字：
月 日 时
分

审批人同意合闸送电签字：
月 日
时 分

合闸人员已合闸送电（签字）：

月 日 时 分

备注：1、以上签字确认的人员必须亲自查看断电和合闸方式后方可签字确认，没有查看就签
字的视为违章处理。
2、“断电方式”由分闸人员填写，“合闸方式”有合闸人员填写，填写方式在“□”
内打√。
3、“签字”栏不允许他人代签或不签。维修（清扫）完毕后，工作负责人本人在“维
修（清扫）完毕后工作负责人同意合闸签字”一栏处签字后，没有在此栏签字或代
签的，合闸一概视为违章行为。
4、本设备停送电操作票由作业票填写人一并签发，并与作业票合并存档。

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设备停送电操作票
维修（清扫）设备名称： 需要断电设备名称：
维修（清扫）时间： 年 月 日
时 分
需要断电设备位号：

工作负责人确认需要断电（签字）：
拆除或停用安全防护设施：1、防护罩、防护网、防护栏杆、挡板 □ 3、报警设施 □ 3、警
示标识 □
断电方式：1、必须开关分闸 □ 2、必须拆除电源线 □ 3、必须挂设接地线 □ 4、
必须挂牌 □
设备所属岗位操作工试机确认已断电（签字）： 分闸人员确认岗位工已试机、已断电（签
字）：

监护人确认岗位工已试机、已断电（签字）：
审批人确认岗位工已试机、已断电签字（签
字）：
送电方式：1、必须开关合闸 □ 2、必须接上电源线 □ 3、必须拆除接地线 □ 4、
必须拆牌 □
恢复安全防护设施：1、防护罩、防护网、防护栏杆、挡板 □ 3、报警设施 □ 3、警示标识
□
维修（清扫）完毕后工作负责人同意合闸送电
签字：
月 日 时
分

岗位工同意合闸送电签字：
月 日 时
分

审批人同意合闸送电签字：
月 日
时 分

合闸人员已合闸送电（签字）：

月 日 时 分

备注：1、以上签字确认的人员必须亲自查看断电和合闸方式后方可签字确认，没有查看就签
字的视为违章处理。
2、“断电方式”由分闸人员填写，“合闸方式”有合闸人员填写，填写方式在“□”
内打√。
3、“签字”栏不允许他人代签或不签。维修（清扫）完毕后，工作负责人本人在“维
修（清扫）完毕后工作负责人同意合闸签字”一栏处签字后，没有在此栏签字或代
签的，合闸一概视为违章行为。
4、本设备停送电操作票由作业票填写人一并签发，并与作业票合并存档。