癌症患者营养管理指南解读马月;吴蓓雯【摘要】针对ESPEN 2016版《癌症患者营养管理指南》中关于癌症患者营养不良的识别、预防和治疗等主要内容加以解读.【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】6页(P10-15)【关键词】癌症;营养;指南【作者】马月;吴蓓雯【作者单位】上海交通大学护理学院,上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025【正文语种】中文【中图分类】R47医学技术的进展、抗癌治疗技术的日趋精准和成熟极大改善了癌症患者的健康结局。

然而数据显示，我国40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良［1］。

营养不良严重影响着癌症患者对治疗的反应、生存时间及生活质量。

为了给临床癌症患者的营养支持治疗提供证据，欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）2006年发布了《癌症患者肠内营养指南（非手术癌）》［2］；2009年发布了《癌症患者肠外营养指南（非手术癌）》［3］。

为了对癌症患者的营养不良和代谢紊乱做到早发现、早诊断和早治疗，以改善其预后，2016年8月ESPEN发布了《癌症患者的营养管理指南》［4］，该指南面向不同程度、不同分期和不同并发症的所有癌症患者和癌症幸存者（被治愈的癌症患者），故适用人群广泛，具有一定普适性；同时，该指南也可为相关医疗机构制定针对癌症患者适宜的营养管理方案提供参考。

为使临床护理人员能够更好地理解和运用该指南，以下将对指南的主要内容进行解读。

随着营养支持治疗在抗肿瘤治疗中越来越受到重视，各类期刊上相关研究报道也逐渐增多，故有必要对相关术语进行解释，以澄清概念，以免存在理解误区或错误。

①营养治疗（nutritional therapy）：指经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面的营养素，并起到代谢调理的作用。

②肠内营养（enteral nutrition，EN）：指经消化道给予患者营养素，根据组成不同可分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。

③肠外营养（parenteral nutrition，PN）：指经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。

④营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。

⑤营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍所致的特异性营养缺乏症状。

⑥营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（如感染相关并发症、住院日等）有导致负面影响的可能。

⑦营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断被评估者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。

⑧营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。

2.1 营养状况评定方法临床上诊断营养不良遵循三级诊断体系，即营养筛查、营养评估及综合评定［5］（详见本期专家论坛“恶性肿瘤患者营养不良诊断与治疗策略的研究进展”一文）。

2.2 ESPEN推荐的指南内容见表1。

3.1 癌症患者营养需求量的目标3.1.1 能量需求目前尚无证据表明足够的营养摄入会加速癌细胞生长。

因此，癌症患者的能量需求应类似于健康人群，介于25～30 kCal／（kg·d）（1kCal＝4.185 kJ）。

ESPEN 2009年发布的《外科手术患者肠外营养指南》［6］推荐，对于卧床患者可按20～25 kCal／（kg·d）估算能量需求；对于能够下床活动者按25～30 kCal／（kg·d）估算能量需求。

3.1.2 蛋白质需求癌症患者蛋白质的合成、分解均增加，但分解速度高于合成速度，故机体蛋白减少，血浆蛋白水平降低。

蛋白质摄入不足会使体内蛋白质消耗增加，导致骨骼肌消耗。

故癌症患者应及时补充蛋白质和氨基酸，以纠正体内负氮平衡。

蛋白质的摄入量应不少于1 g／（kg·d），当患者无活动能力或伴有系统性炎症时，蛋白质的摄入甚至可以达到1.5g／（kg· d）［4］。

因为无活动能力和系统性炎症会抵抗体内蛋白合成，故此类患者需增加蛋白质的摄入。

另外，对于肾功能正常的癌症患者，蛋白质的摄入量应达到1.2～1.5 g／（kg·d）；而对于急、慢性肾功能衰竭的患者，蛋白质摄入量则应控制在1～1.2 g／（kg·d）。

3.1.3 脂肪需求癌症患者异常的脂质代谢具有脂肪动员增加、脂类合成减少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特点［7］。

因此，对于正在接受化疗并存在体重下降或营养不良风险的癌症晚期患者，可以补充ω-3长链脂肪酸或鱼油，以稳定或改善食欲、进食量和体重。

3.1.4 碳水化合物和脂肪的供能比在肿瘤患者饮食中，碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定论。

但对于合并胰岛素抵抗、体重下降的癌症患者，增加脂肪供能比可以提高营养物质的能量密度（每克食物所含的能量）并降低血糖负荷。

胰岛素抵抗者虽然会导致肌肉细胞吸收和氧化葡萄糖的能力受损，但对脂肪的利用却是正常甚至亢进。

因此，对于伴有胰岛素抵抗的患者，应提高其饮食中脂肪供能比。

3.1.5 维生素和微量元素美国癌症协会2012年公布的数据说明［8］，癌症患者每日所需的维生素和微量元素接近正常人的生理需要量，因此维生素和微量元素应按正常人每日推荐摄入量（recommended daily allowance，RDA）供给。

有研究通过系统评价68项随机试验（多达23万受试者）发现，在减少死亡率方面，长期服用β-胡萝卜素、维生素A和维生素C等抗氧化剂的受试者并没有比服用安慰剂的受试者更有优势［9］。

而且一项对前列腺癌的前瞻性研究（n＝290 000）提示，长期服用复合维生素补充剂反而会增加患者死亡率［10］。

因此，在无特定缺乏的情况下，不鼓励患者常规补充高剂量微量营养素。

3.1.6 免疫营养制剂免疫营养制剂是富含特定营养成分（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的液体营养补充剂。

一般对于需行手术治疗的癌症患者，尤其对于伴有严重营养风险的上消化道癌症手术患者，围术期给予口服或肠内补充免疫营养制剂，可明显减少术后感染性并发症的发生并缩短住院时间。

因此，对进行手术治疗的上消化道癌症患者，在接受传统的围手术期治疗方案同时，还应口服或肠内途径补充免疫营养制剂。

3.1.7 药理性营养素对于严重营养不良的晚期癌症患者，还需常规使用药物治疗，其主要作用包括刺激食欲和胃肠蠕动、增加肌肉质量和改善合成代谢。

如糖皮质激素和孕激素可以用来增加晚期癌症厌食患者的食欲，但使用时要注意其潜在的副不良反应，如血栓栓塞（糖皮质激素所致）；肌肉萎缩、胰岛素抵抗、感染等（孕激素所致）。

3.2 ESPEN推荐的指南内容见表2。

4.1 癌症患者营养支持的方法4.1.1 营养咨询营养咨询不同于简单的“营养建议”，它是医护人员与患者之间反复进行有目的的交流。

交流内容包括营养史、营养诊断和营养治疗，其目的在于通过有效沟通，帮助患者对营养知识有全面的了解，并改变不健康的饮食习惯。

而饮食习惯和食物选择在患者的心理稳定和社会融合方面起着重要作用。

通过咨询，评价患者营养不良的严重程度和类别，分析导致患者营养不良的社会、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等），提出有针对性、个体化的营养教育计划，给予患者及其家属饮食指导和饮食调整建议（如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等）。

4.1.2 口服营养补充剂研究表明，抗肿瘤治疗期间，营养教育可改善患者预后，包括增加摄入量、减少治疗相关不良反应和提高患者生活质量等［11-12］。

经营养咨询后，若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）。

ONS是营养充足的营养混合物，市面上均有售，且通常推荐给可自主进食者。

4.1.3 人工喂养包括EN和PN。

EN是指经消化道给予营养素；PN是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者，经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。

由于EN比PN更符合生理需求、更有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，并发症少且价格低廉；所以，2016年版ESPEN指南推荐采用逐步过渡营养支持方案，建议当“营养咨询+口服营养补充剂”不能满足患者营养需求目标时，应过渡至EN；当EN提供的营养需求不足或不适宜采用EN时，应过渡至使用PN。

另外，对于长期能量摄入不足、不可控的吸收不良及晚期癌症患者，在考虑患者宗教、文化背景、种族背景及社会、情感经历之后，可以采用家庭人工喂养（EN或PN均可）来延长生命。

但在实际操作方面，家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）比肠内营养更复杂、更具挑战性。

因此，医护人员在决定实施HPN之前必须充分评估患者的认知能力、身体能力、家庭环境和经济能力等［4］。

4.1.4 运动干预由于运动能够促进合成代谢、促进营养成分的保留和利用，所以，运动干预结合营养支持可以有效提高患者的身体功能、改善代谢模式［4］。

癌症患者维持或增加身体活动可以保持肌肉含量、身体功能和代谢模式。

证据表明，对于不同阶段的癌症患者，运动都同样有效和安全［13］。

中等强度运动（每周3次、10～60 min／次）可以显著改善癌症患者的有氧运动能力、肌肉力量、健康相关的生活质量和自尊等，还可以减少患者的疲劳和焦虑。

为了维持肌肉力量和肌肉含量，指南推荐的运动类型除了日常活动和有氧运动外，还有个体化抗阻训练。

但是医护人员应根据患者自身的特点（如病情、接受的治疗方案等），制定因人而异的个体化运动方案，以提高干预效果。

4.2 ESPEN推荐的指南内容见表3。

5.1 癌症患者不同治疗阶段营养支持的关注点5.1.1 围手术期癌症患者营养支持的关注点肿瘤患者的手术治疗方式可分为根治性手术和姑息性手术两类，前者目的是根治疾病；后者目的是改善患者生活质量、延长生存时间。

癌症患者围手术期营养支持的目标是提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和死亡率。