解读《中国超重肥胖医学营养治疗指南（2021）》
指南解读|《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》
原创?枫林迪丽热巴?纽盛注册营养师?2021-12-0818:00
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相关背景
2021年7月30-31日，中国首届肥胖大会COC2021中国肥胖大会在北京顺利召开，随后，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会共同协作撰写的《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》（以下简称《指南》）于《中国医学前沿杂志（电子版）》重磅发布。
“《指南》概述”
新版《指南》是对2016版的全面更新，核心内容包括“医学减重干预方法”和“特殊人群减重策略推荐”两大部分，内容涵盖了“减重与医学营养”时下临床关注的几乎所有问题。
且针对不同的减重干预办法，《指南》在制定过程中，首先设立
文献支持小组并确定检索近20年发表的文献，确定二级和一级数据库并以GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）协作网的指南分级标准进行分级推荐强度分类，具有较好的可操作性（详见下表1、表2)。
其中提及的一般减重膳食干预方法已经在前面的推文中有所提及：纽盛-减重日记|盘点十大体重控制膳食方法
今天我们一起从营养师的视角来解读《指南》中的提议。
【注：下述问题序号及答案均来自《指南》】
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【蛋白质】在医学减重干预中的新作用
《指南》相关指导意见
高蛋白膳食（Highproteindiet，HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/（kg·d），但一般不超过每日
总能量的30%或＞2.0g/（kg·d）的膳食模式。
多项研究证实，HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。
由于摄入的蛋白质不能被人体储存而需立即进行代谢和利用（包括肽合成、新蛋白质合成、尿素生成和糖异生），代谢过程需要消耗大量三磷酸腺苷（Adenosinetriphosphate，ATP）。
多项研究显示，HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。
Santesso等报道基于74项RCT的系统评价，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。
问题1：蛋白质来源对限能量膳食（CRD）干预的作用有何影响？
提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%）
问题6：不同蛋白来源的高蛋白膳食（HPD）补充剂对减重的影响？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD 补充剂，均有助于减重。
（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%）
【碳水化合物】在医学减重干预中的新作用
《指南》相关指导意见
低碳水化合物饮食（Lowcarbohydratediets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。
极低碳水化合物饮食（Verylowcarbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。
生酮饮食是VLCDs的极特殊类型。
近年来，越来越多的RCT研究和Meta分析报道短期应用LCDs 的减重效果显著，却较少评估长期应用的不良后果是否会引起微量营养素缺乏。
一项纳入10项RCT的系统评价结果显示，任何类型的LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入。
问题7：低碳水化合物饮食（LCDs）是否有益于减轻体重？
答：短期低碳水化合物饮食（LCDs）干预有益于控制体重、改善代谢。
（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）
问题8：低碳水化合物饮食（LCDs）是否适合长期使用？
答：低碳水化合物饮食（LCDs）多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。
（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）
问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用低碳水化合物饮食（LCDs）改善血糖控制？
答：超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用低碳水化合物饮食（LCDs）有利于改善血糖控制。
（证据等级A，强推荐；同意比例93.7%）
问题10：低碳水化合物饮食（LCDs）是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？
答：不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期低碳水化合物饮食（LCDs）。
可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。
（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）
问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？
答：在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。
（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）
【营养素】在医学减重干预中的新作用
《指南》相关指导意见
医学减重干预方法?2.9微量营养素
医学营养减重除了关注总能量和宏量营养素比例外，微量营养素缺乏也同样需要引起重视。
Pereira-Santos等经Meta分析发现，肥胖者维生素D缺乏风险较正常体重人群高35%，较超重人群高24%。
对肥胖者进行低能量膳食干预时，由于食物总摄入量减少或种类受限，营养素缺乏的风险上升。
Gardner等对4种不同能量和宏量营养素占比的减重饮食方案的研究发现，在减重者中存在维生素和微量元素摄入不足的风险。
问题24：医学营养减重期间是否需要补充微量营养素？
答：CRD，尤其极低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元素。
（证据等级C，强推荐；同意比例94.9%）
问题25：医学营养减重期间是否需要补充钙和/或维生素D？
答：有缺乏风险的减重者应补充钙和/或维生素D。
（证据等级B，强推荐；同意比例97.1%）
问题26：医学营养减重期间是否需要强化铁的补充？
答：医学营养减重期间宜采用个体化饮食方案，防止铁缺乏。
（证据等级C，弱推荐；同意比例97.1%）
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【甜味剂】在医学减重干预中的新作用
甜味剂（Sweeteners）：是指赋予食品甜味的物质，是世界各地使用最多的一类食品添加剂。
《指南》相关指导意见
问题59：饮用含蔗糖或人工甜味剂的饮料对体重和血糖产生何种影响？
答：摄入大量含蔗糖饮料更容易增加能量摄入、体重、脂肪量。
人工甜味剂则可能有助于减轻体重，但其长期安全性仍有待评估。
（证据等级B，弱推荐；同意比例91.1%）
问题60：非营养性甜味剂（NNS）对肥胖者是否有减重作用？
答：与蔗糖饮料相比，NNS饮料对肥胖者有一定减重作用，但仍推荐水作为减重者的常规饮品。
（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）
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【营养教育】在医学减重干预中的新作用
营养教育（Nutrition?education）是营养干预的一种有效手段具有容易实施、成本低、效益高、受益面广等特点，对居民营养状况的改善和健康水平的提高具有重要的作用。
《指南》相关指导意见
医学减重干预方法?2.11医学营养减重与教育
营养教育将各种能促进营养信息交流的教育策略进行组合，辅以环境支持，从个人、社区和政策等多个层面在多种场合以多种形式开展，以便参与者充分了解营养教育活动的目的，培养或引导个体及群体自愿采用有益健康的食物以及采取其他与食品、营养相关的行为。
对受试者进行访谈、填写问卷、营养咨询、营养教育有助于改善饮食模式和减轻体重；通过在学生中开展同伴营养咨询模式，可以预防青少年肥胖。
由专业人士以小组形式进行烹饪体验和营养教育课程，以增加水果和蔬菜摄入为重点，可以改变膳食纤维摄入量，从而降低和体重。
多项研究表明，营养教育能增加个体与群体的营养相关知识，改变其饮食结构、饮食习惯和饮食依从性，降低能量摄入，增加运动量，降低血脂、血压，改善血糖、HbA1c水平和胰岛功能，进而达到减轻体重、降低BMI和肥胖发病率的目的。
另外，营养教育能显著改善社会心理相关指标，对肥胖者予以营养教育，能显著降低其抑郁评分。
问题31：如何进行有效的营养教育？
答：基于互联网小程序/手机应用程序，在线进行营养知识的理论教学，提供营养和运动等建议。
线下开展饮食/营养咨询会议、主题会议等学习营养知识和技能。
（证据级别C，强推荐；同意比例96.6%）。