医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
确认 (CHECK) 处置 (ACTION)
培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压 疮、管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
1-3月全院护理不良事件统计
对策拟定
案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ……
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者——蓝色腕带 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带，
腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求：
时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……
拟定措施
科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回 药剂科处置
有效防止药物失效
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
总结分析
2013年4-6月份用即药第错二误 季度的给药错误发生例数
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
QCC活动步 骤
计划Plan
实施Do 确认Check 处置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与检讨
8.效果确认 有效果
9.标准化 10.检讨与改进
无效 果
一、主题选定
选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士）
环
实习护士独立 进行操作
护理人力不足 警示教育不够
低年资护士缺乏 相关药学知识
护士慎独精神不够
操作不带执行单 为
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
什
么
未严格执行规范，
未严格执行
发
违反流程
查对制度
生
给
外形相似
药 错
相关流程不科学
药品管理制度不 够完善
身份识别制度 不够完善
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
• 发生的一例不良事件
明确核对医嘱 • 每日上午全面核对所 频次与内容 有医嘱，每班下班前双
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anestห้องสมุดไป่ตู้etist （麻醉师）
Patient （病人）
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间 三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代 表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。
15 第2季例数
提高手术安全核查执行率
金盾圈
手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
余吉 云
李硕 玮
袁婕
金 盾 圈 人 员 组 成
圈名及涵义
Name of the QCC