中危 中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm [70%～
85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 运动后缺血反应持续时间为1~3min 3或4个导联存在异常
低危 无缺血或高水平运动（＞7METs或心率＞130bpm [＞85%同
术前心血管功能评估
• 病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个 重要指标。
• 如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量 [METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。
• 在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前 运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不 清楚的病人尤为重要。
通过运动试验评估心脏风险
围手术期的心脏风险
围手术期的心脏危险因素
①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高） ②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳
定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛） ③左心室功能状态（左心室射血分数－EF） ④年龄 ⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄） ⑥严重心律失常 ⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧
能否以6.4km/h的速度在平地行走？
能否短距离跑步？
能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家 具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、 跳舞、网球双打、棒球或足球？
能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、 篮球或滑雪？
• 如果病人有能力进行中度运动（4~5METs） 而无症状，则围手术期危险性相对较低。
6周进行。
冠心病支架术后的手术时机
• 支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的 应用推迟了非心脏手术的时间
• 介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是 最高的
• 接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延 迟到至少术后6周
• 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术 延迟到术后6月
慢性心衰患者的围手术期要点
• 对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能 完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的 脱水和低血压。
• 对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用SwanGanz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此 方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。
• 随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术 期心脏事件的发生率。
• 适当的镇痛方式对老年人尤其重要。
心律失常的围手术期处理
• 有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人 应在非心脏手术前得到治疗。
• 对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾， 在术前将其纠正也是很重要的。
• 无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻 滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术 中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预 防性临时起搏。
• 一般情况下，术后心脏事件常发生于术前 运动激发试验异常的病人和不能耐受中度 工作脉疾病的影响
• 无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的 危险性低（约为0.15%）。
• 围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的 死亡率。
• MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 • MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～
血症、糖尿病和肾功能不全 ⑧全面的功能状况
心脏风险的预测因子
• 高危手术 • 缺血心脏病史 • 充血性心衰病史 • 脑血管病史 • 术前应用胰岛素 • 术前肌酐水平大于2.0mg/dl
根据预测因子计算发生 主要心脏并发症的概率
预测因子数
0 1 2 ≥3
心脏风险，％
0.4 0.9 7 11
非心脏手术的心脏危险*分级
心脏病患者围手术期的药物治疗
• β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长期服 用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此类病人在 术后出现窦性心动过速。
• 虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用，但对 于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。
• 虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度（即 收缩压＞180mmHg和舒张压＞110mmHg）高血压者应 在术前控制血压。
高危（据报道心脏危险性常＞5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失
中危（据报道心脏危险性一般＜5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺
低危△（据报道心脏危险性一般＜1%） 内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺
*指心源死亡和非致命心肌梗塞 △一般不需要进一步术前心脏检查
龄组预期值]）才诱发缺血，表现为： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 1或2个导联存在异常
各种活动能量需要的估测值
1MET 4METs ＞10METs
能否照顾自己？
能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？
能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2 街区？ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？ 能否上一段楼梯或爬上小山坡？
怀疑或证实是冠心病的患者
高危 低水平运动*（＜4METs或心率＜100bpm或＜
70%同龄组预期值）即诱发缺血，具有1个或多个 以下指标：
水平或下斜型ST下移＞0.1mV 无梗死导联ST段抬高＞0.1mV 五个或更多的导联存在异常 运动后缺血反应持续时间＞3min 典型的心绞痛
﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用 心脏活性药物者，最大目标心率在40岁和80岁年龄段分别为180bpm和140bpm