p
美国指南强，相互合作的 “期 ”是
期估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照
者等相关参与者的密切沟通。
p
202XESC／ESA非心脏手术指南：心 血管的评估和管理
指南对治疗的建议以国际通用方式表示
p 建议分类： p Ⅰ类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，
非心脏手术围手术期 心血管疾病评估和处理
案例
p68岁，男性 p血压为165/94 mm Hg p家住三楼，可日常活动 p一年前ECG显示非特异
性ST段改变,但否认心 肌梗死病史. p有高血压病史和吸烟史 p准备行胆囊切除术
p能否手术？ p术前检查？ p术前用药？
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 围手术期心肌梗死的监测和治疗 疾病各论
会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
p 会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯 粹是为了规避风险； 同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题， 另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险； 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时 候，也自己方便。
围术期心脏危险
p世界范围内，非心脏手术相关的并发症每 年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%— 1.5%
p在这些并发症中，42%属于心脏并发症 p出现并发症多少的差别主要取决于术前安
全预防措施的完善程度
围术期心脏危险
p美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/
p
年，心血管并发症最常见
p欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年
些病例可能伤害，不推荐使用。 p 证据级别： p A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 p B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 p C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
评估的目的
p指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心 血管评估和治疗提供指导，具体包括：
围术期冠心病的风险评估——步骤1
p 评估外科手术的紧迫性 p 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，
首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能 影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时 进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。 p 是——紧急手术
p 否——进入步骤2围Fra bibliotek期冠心病的风险评估——步骤2
p
心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年
为什么围术期容易发生心脏事件
p 格来，非心手后 CVD （cardiovascular disease）并症好于明确断或无症状的缺血型 心病（ IHD）、左室功能不全、心瓣膜疾病（ VHD）及心律失常的患者。
p 造成手期心肌缺血的机制主要有两点： p （1）冠脉狭窄引起血液力学波，造成血流受限，
p 对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心 脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病 医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管 病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重 症监护室医师等。
表1
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 围手术期心肌梗死的监测和治疗 疾病各论
pRCRI为离线评估方法， p 1、肌酐≥2 mg/dl， p 2、心衰，
p 3、胰岛素依赖型糖尿病， p 4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手
术， p 5、既往卒中或短暂性脑缺血发作， p 6、缺血性心脏病；
p
0~1个预测因素为低危，
p
≥2个预测因素则危险性升高。
围手术期心脏评估的方法
p 1、多因素危险指数 p 2、围手术期冠心病的心脏评估
而出因代需求异常引起的血液供需比例失。 p （2）力异常引起的不定脉粥斑破裂致
急性冠脉合征（ ACS），常伴有血管炎症、血管收 功能改及凝血异常。
心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊
患者非心脏手术
u 能否进行？ u 手术安全性如何？ u 术前术后怎样用药？ u 如何降低手术风险？
p 1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作； p 2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更
改作出决策； p 3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。
评估推荐
p 欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），
p 指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低 危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险， 优化治疗（Ⅱb，C）。
p 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀 请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽 误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估， 或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是 相关科室医生不能回避的临床问题。
202XACC／AHA非心脏手术患者围术 期心血管的评估和管理指南
应 该应用。 p Ⅱ类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存
在不同观点。 p Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗
或操作是适当的。 p Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，
需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。 p Ⅲ类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某
p 明确患者是否有急性冠脉综合征 p 如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征
p 如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高型心肌 梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指 导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。
围手术期心脏评估的方法 p1、多因素危险指数 p2、围手术期冠心病的心脏评估
围术期心脏风险评估——多因素危险指数
p验证有效的风险预测工具可有效预测非心 脏手术患者围手术期 MACE 的风险（IIa， B）。
p对于围手术期 MACE 低风险的患者，不推 荐计划手术前进一步的检测（III，C）
美国外科医师协会的 RCRI评估