组织审核的国 土资源主管部 门意见
（审核专用章） 年月日
注：本表适用于省级及以下国土资源部门发证矿山矿山地质环境保护与治理恢复方案备案。
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附件 1
山东省矿山地质环境保护与治理恢复方案审查申请登记表
矿山企业名称
矿山
法人代表 单位地址
联系电话
企业
矿山名称 采矿许可证
□新申请 □持已经审查通过
单位名称
编制 单位
法人代表 资质证书名称
发证机关
资质等级 证书编号
联系人
联系电话
份数
份
1、报告正文
□有 □无
2、附图 方案 3、编制单位资质证书（复印件）；
法人代表签字
（单位盖章） 年月日
矿山对按方案 做好矿山地质 环境保护与治 理工作的承诺
法人代表签字 年月日
（单位盖章）
该方案已经评审专家组评审通过，有关材料符合相关规定要求，评审 程序规范，同意备案。请你单位信守承诺，按有关规定向国土资源管理部 门交纳矿山地质环境治理恢复保证金，认真做好方案的实施，并自觉配合 各级国土资源管理部门的监督管理，努力抓好矿山地质环境恢复治理工作。
□有 □无 □有 □无
材料 4、国土资源行政主管部门颁发或出具的采矿权证或范围划定文件； 5、编制单位初审意见；
□有 □无 □有 □无
6、编制单位资质证书及培训合格证书复印件；
□有 □无
审查 申请
7、缴纳矿山地质环境保护与治理恢复保证金承诺书。
□有 □无
我单位已对本矿矿山地质环境保护与治理恢复方案进行了认真审查，方案符合
矿山 建设 单位
名称 地址 电话
名称
编制单位 地址
资质
方案名称 报告主编
等级： 编号：
传真
矿种 评估级别 法人代表 （签字）
联系人
法人代表 （签字）
联系人 电话 传真
电话
专家审查时间
专家组长 （签字）
矿区范围简图 （标注矿区范围拐点经纬度坐标、面积及矿山位置参照物）
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编制单位对评 价结论及保护 治理方案科学 性、可行性的 承诺
本实际、切实可行，我矿有能力按照方案要求做好本矿矿山地质环境保护和治理恢
复工作，请予以审查。
申请单位（矿山企业）盖章
联系人：
联系电话：
市局 初审 意见
市局盖章 责任人： 联系电话
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附件 2
山东省矿山地质环境保护与治理恢复方案评审备案表
编号： 国土资矿环备字[ ] 号
矿山名称 建设规模
矿山地质环境条件复杂程度