泻心汤类方学习体会
刘磊
半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，这三个方子在组成上相差不大，一般称为泻心汤类方。

这个类方在临床上应用的是非常广泛的。

学习胡希恕经方理论体系对这方面的论述后体会如下。

《伤寒论》149条讲：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。

”从这里至少可以知道半夏泻心汤有痞满的症状表现，前提条件还有呕而发热。

在《金匮要略》也有一条关于半夏泻心汤的记录：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，这总结的很精练。

就说这个半夏泻心汤，是病人在心下痞满、呕吐、肠鸣下利的这样的症状下才应用它，这样一种病理状态是适合应用半夏泻心汤的。

为什么我们不能很好的应用这个方子，只是我们对它认识的不够深入，不能熟练的掌握在何种病理状态下应用它，这个方子的适用症是什么，它所适应的疾病的指证是什么，如果我们熟练的掌握了这些那我们就能很好的应用这个方子，其实每一个方子的应用都有一定的规律在里面，只要我们摸索出这个规律，那你就可以把方子发挥到它最佳效果。

那么半夏泻心汤的应用指征是什么？仲景先师明确指出，就是“呕而肠鸣，心下痞者”，我们总结一下，就是上呕、中痞、下利，上中下三个重要症状。

但是，这些我们在最早学习这个方子的教材当中都提到了，为什么还是不会用呢？我以前也是这样的，理解的应用指征了，但是还是不会用，原因是我们还是不理解，这到底是在治疗一种什么样的病理状态。

我们看一条关于甘草泻心汤的论述，对于我们理解泻心汤类方非常关键。

《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。

医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。

从此我们可以得到以下信息：第一：从症状来看，从上述中我们可以得到腹中雷鸣，心下痞满，干呕这几个症状，也就是说在甘草泻心汤的方证中会出现这样的症状，肠鸣甚者，就可以表现为下利，干呕也是呕之轻者，可见也是上呕、中痞、下利俱全的；
第二：从发病过程来讲，这样一种病理状态（痞满，干呕，腹中雷鸣）是怎样得来的呢，从原文可知：这是伤寒中风误用了下法之后，导致胃虚，本来不虚，误下后虚了。

另外，我们常说“邪之所凑，其气必虚”，正因为胃虚了，所以导致下法引外邪入里化热，也正是因为胃虚了，所以下面的寒也往胃这里凑，这样就形成了虚寒热并存的状态，这就是疾病演变的一个过程，这
个过程对我们来说很大的启发。

其实这个患者，可能平素就脾胃虚寒，感外邪后误用下法，引外邪入里化热，也出现了虚寒热共存的这样一个局面、一个病理状态。

第三：从药物组成上看。

甘草泻心汤乃半夏泻心汤加重炙甘草至四两组成，方中重用炙甘草的补虚调中缓急，适用于治疗脾胃损伤较重而见下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安之痞证。

而生姜泻心汤乃是在半夏泻心汤的基础上将干姜的用量减至二两，再加生姜四两组成，善治脾胃气虚，水热互结中焦之痞证，除心下硬，肠鸣下利，尚可见干噫食臭，腹中雷鸣等症，方子重用生姜和胃降逆，宣散水气以消痞止呕；这是两者的辨证要点，那上述的都是书本上的，都是别人的辨证思路。

生姜泻心汤为什么会水饮那么重呢，这个也好理解，脾胃虚寒了，就容易产生水饮。

可以说泻心汤应用的指证概括起来就三个字：呕、痞、利，具备了这三点，我们就可以用这个方子了，并且用了就有效，但是必须在辨证准确前提的基础上，后者也是很关键的。