右喉返神经后方淋巴结 清扫在PTC中的价值
甲状腺癌术后复发
2009.08.06 双侧甲状腺乳头状癌 甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术
RPELN：right upper paraesophageal lymph node （右上食管旁淋巴结）
位于右侧喉返神经后面深 层的类似于一个倒三角形 的区域 上界：甲状腺下动脉 外侧界：颈总动脉内侧缘 内侧界：食管旁 下界：颈总动脉与气管食 管沟交叉处（临近右侧肺 尖胸膜顶处）
• 图1：Kim YS，Park WC．Clinical predictors of right upper paraesophageal lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma [J]．World J Surg Oncol，2012，10:164
2
P .011 .000 .011
Exp（b） 2.167 9.897 2.532
OR 95% C.I. 1.291 5.024 2.459 1.289 22.116 6.088
21.241
结果表明，右颈VIb区淋巴结转移与患者肿瘤大小、右颈VIa区淋 巴结转移、右颈侧区淋巴结转移密切相关（均P<0.05）
转移相关的因素有： 淋巴结临床分期 肿瘤直径>1cm 腺外浸润 右中央和区淋巴结阳性的个数 右颈侧区淋巴结阳性
研究背景
甲状腺癌高发 颈部淋巴结转移率高
CLND清扫的范围与完整性
右颈中央区的结构特殊 手术操作难度大
二次手术风险大
相关研究较少
研究目的
1.分析研究PTC病人右颈喉返神 经后方淋巴结转移情况
合并甲状腺基础疾病
右颈中央区浅层淋巴结转移
右颈侧区淋巴结转移
左颈淋巴结转移
分组情况
VIb（ + ）组 VIb（—）组
右喉返N深 层淋巴结阳 性33例
右喉返N深层 淋巴结阴性 188例
人数
33例 188例 VIb（ + ）组 VIb（—）组
结果
右颈部中央区淋巴结清扫水平
部位 VIa 区 VIa+VIb 区 平均清扫淋巴结数目 5.86±3.76 9.12±4.53
X3
肿瘤直径
X4 X5 X6 X7 Y
右颈VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 癌灶个数 突破包膜 右颈中央区深层淋巴结转移
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（2）
PTC患者右侧VIb区淋巴结转移的相关危险因素Logistic 回归分析
因素 右侧VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 肿瘤最大径 β .773 2.292 0.925 S.E .305 .497 .365 Wals 6.422 6.438
x x x x x
TNM分期 甲状腺基础疾病 TSH水平 左颈部淋巴结 BRAF突变
P<0.05
P>0.05
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（1）
多因素Logistic回归分析的赋值表
代码
X1 X2
临床病理特征
性别 年龄
赋值
男性为1，女性为0 ≤30岁为1，＞30≤40岁为2 ＞40≤50岁为3，＞50岁为4 ≤0.5cm为1 ＞0.5≤1cm为2 ＞1cm为3 无淋巴结转移为0 1,2个淋巴结转移为1 ≥3淋巴结转移为2 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1 1个定义为1,2-3个为2,4个及以上为3 未突破为0，突破为1 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1
讨论
• 右喉返神经后淋巴结转移相关危险因素：患者肿瘤大小、 右颈VIa区淋巴结转移、右颈侧区淋巴结转移、包膜浸润、 年龄、性别、病灶个数
• 还有具体哪些具体指标能预测其转移？哪些患者该清扫？
右颈喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫
右喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫完成
甲状旁腺
右喉返N入喉处
甲状旁腺
食管 颈总A 气管 右喉返N 颈总A与 气管食管 沟交叉处
纳入研究的临床因素
性别 年龄
临床TMN分期（AJCC）
BRAF V600E突变
肿瘤最大径
肿瘤的多灶性 包膜外侵犯（病理证实） TSH水平
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（5）
腺外浸润
VIb+ 无 有 25 8 VIb168 0.044 20 P值
P＜0.05，癌灶有无腺外浸润组别间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（6） 右颈VIa区淋巴结
VIa（— ） VIa（ + ） VIa阳性个数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 ≤1 ＞1 14 14 9 19 2 26 52 20 45 27 32 40 0.035 0.006 0.000
2.找出与右颈喉返神经后方淋 巴结转移的相关的临床危险因素
PTC个体化决策 提供依据
研究方法
病例入选标准 • 首次手术治疗的患者（包 括首诊远处转移的病例） • 病理证实的甲状腺右侧叶 PTC或双侧叶PTC 病例排除标准 • 首次治疗后复发或转移 的患者 • 再次或多次甲状腺手术 的患者 • 单纯甲状腺峡部或左侧 叶PTC
右上食管旁淋巴结的研究
Lee等人对123例行甲状腺全切的 PTC患者进行统计分析，右上食管 旁淋巴结阳性14例，阴性109例
转移相关的因素有： 同侧癌灶＞1cm， 中央区淋巴结阳性的个数， 右颈侧区淋巴结阳性。
Lee BJ,Lee JC,Wang SG,et al.Metastasis of right upper paraesophageal lymph nodes in central compartment lymph node dissection of papillary thyroid cancer [J].World J Surg,2009,33(10):2094-2098
0
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（1）
性别
VIb+ 男 13 20 VIb33 0.004 155 P值
女
P=0.004，可以认为男女两组间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义，男性转移率明显高 于女性。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（2）
年龄
VIb+ VIb16 47 P值
≤30
＞30，≤40 ＞40，≤50 ＞50
9 8
9
7
57
68
0.025
P=0.025，可以认为每个年龄组组间在右喉返神经后 方淋巴结转移的差别有统计学意义，年龄越小的组 别转移率越高。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（3）
癌灶个数
1（单） ＞1（多） <3 ≥3 <4 ≥4 <5 ≥5 VIb+ 20 13 VIb+ 24 9 26 7 27 6 VIb130 58 VIb176 22 179 9 184 4 P值 0.332 P值 0.021
VIb+ 5 28
VIb116 72
P值
0.000
右颈浅层淋巴结转移的个数进行分组统计，淋巴结转移1、2、3 个组别间均存在统计学差异（P＜0.05），表明右颈中央区浅层 淋巴结转移个数越多，右喉源自神经后方淋巴结转移的危险性越 大。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（7） 右颈侧区淋巴结
VIa+ 右颈侧区淋巴结（—） 右颈侧区淋巴结（+） 右颈侧区淋巴结阳性个 数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 VIbP值
右颈VIa区淋巴结转移个数每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.167； 右颈侧区淋巴结有转移对无转移的，右侧VIb（+）的比数比例为9.897； 肿瘤最大径每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.522.
并发症及处理
3例暂时性喉返神经损伤（术后2个月内均恢复） 2例胸膜顶破裂（均在术中发现，予以缝扎）
VIa+ TMN分期 Ⅰ +Ⅱ Ⅲ +Ⅳ 合并甲状腺基础疾病 是 否 TSH水平 <2 2~4 ＞4 53例双侧PTC 左侧中央区阳性 左侧中央区阴性 20 13 145 43 0.052 VIbP值
14 19
17 12 4 3 3
102 86
102 69 17 15 29
0.286
0.616
0.261
2012年韩国的一项研究
Kim等人对243例PTC病人行右上 其淋巴结转移的相关临床危险因素有： 食管旁淋巴结清扫 肿瘤直径>1cm 多个癌 14例右上食管旁淋巴结转移 腺外浸润 2例仅有右上食管旁淋巴结转移， 淋巴结转移（中央区、颈侧区） 而无常规中央区转移
国内相关研究
张滨等将右侧中央区进一步行亚区划 分，即以RLN为界，将右侧气管旁淋巴 结分为浅层与深层两部分 共405例病人，右喉返神经后方淋巴 结阳性的病人108例。
• 合并同时性或异时性头 颈部其他恶性肿瘤
收集2014.03-2015.05月期间共221例病例
手术方法（1）
中央区淋巴结清扫
VIa区淋巴结清扫：
清扫右侧喉返神经浅层的所有中央区 淋巴脂肪组织： • 甲状腺周围淋巴结 • 气管前淋巴结 • 喉前淋巴结 • 气管食管沟淋巴结
清扫区域： • 上界为舌骨，下界为胸骨切迹 • 外界为颈总动脉，内侧界为气管旁 • 深面为喉返神经水平
手术方法（2）
VIb区淋巴结清扫
上界: 右喉返神经入喉水平 下界: 颈总动脉与气管食管 沟交叉处 （临近右侧 肺尖胸膜 顶处） 内侧界: 气管食管旁 外侧界: 颈总动脉内侧缘 深面: 颈深筋膜深层(椎前筋膜) 浅层: 右喉返神经所在平面 右喉返神经深层淋巴结的解剖
喉返神经浅层淋巴结为VIa区 喉返神经深层淋巴结为VIb区