甲状腺手术的 喉返神经时代 和甲状旁腺时代
河北北方学院附属第一医院 尚小领
随着医学科学的发展和医学观念的转变， 随着医学科学的发展和医学观念的转变， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围，较 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 上纵膈肿瘤， 上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领域正在由 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。
手术操作原则
改变传统做法： 上近下远” 改变传统做法：“上近下远” 。 应该遵循原则： 应该遵循原则： 1、“先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁 先观后触” 腺周围出血而造成的视觉混淆。 腺周围出血而造成的视觉混淆。 精细化被膜解剖法： 上近下也近” 2 、精细化被膜解剖法： “上近下也近” 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。
(2)甲状软骨下角径路 甲状软骨下角径路
喉返神经在行程中可能会有变异， 喉返神经在行程中可能会有变异，但在环 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 因此为“ 因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神 可做为恒定标志。 经”可做为恒定标志。
麻醉方式： 麻醉方式：常规全麻
无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深 上下极或与气管壁相连的组织时， 面、上下极或与气管壁相连的组织时， 患者的疼痛或气管壁牵拉、 患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适 感不可避免。 感不可避免。 因术中解剖并显露喉返神经， 因术中解剖并显露喉返神经，不必观察 患者的嗓音变化。 患者的嗓音变化。
甲状旁腺的鉴别
颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 1、颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 支配血管：术中可疑，可沿着找血管， 2、支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配 血管者是，否则不是。 血管者是，否则不是。 与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 3、与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 与淋巴结区别：旁腺质软而易变形， 4、与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质 硬而不易变形。 硬而不易变形。 与甲状腺小结节辨别： 5、与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假 包膜间，故可在甲状腺表现移动； 包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不 能在甲状腺表面移动。 能在甲状腺表面移动。
(1)甲状腺下动脉径路 甲状腺下动脉径路
三角区（ 三角；曹德生三角） 三角区（Simon 三角；曹德生三角） 颈总动脉 甲状腺下动脉 气管侧壁 喉返神经与甲状腺下动脉： 喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两 者关系不恒定， 者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下 动脉深面、浅面或其分支之间通过， 动脉深面、浅面或其分支之间通过，神 经容易找，费时少。 经容易找，费时少。
甲状腺近全切除或全切除 术逐渐成为治疗甲状腺癌和 多发性甲状腺结节的首选治 疗方发症？
甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲状 旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗事 故以来， 故以来，如何避免喉返神经损伤及保留 甲状旁腺功能显得尤为重要！ 甲状旁腺功能显得尤为重要！
喉返神经的分支: 喉返神经的分支: 前支:支配声带的内收肌。 前支:支配声带的内收肌。 后支: 后支:支配声带的外展肌
切断甲状腺中静脉、下静脉， 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。
切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动 脉的第三分支。 脉的第三分支。
因为耳鼻咽喉－ 因为耳鼻咽喉－头颈外科医 生对颈部的解剖十分熟悉， 生对颈部的解剖十分熟悉，在实 施这些疾病的手术时， 施这些疾病的手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。 室更能得心应手，具有优势。
甲状腺外科观念的转变
提高患者
★长期生存率 生活质量—— ★生活质量 △最适当的初始治疗方案 △减少复发及第二次手术 △降低并发症
喉返神经的损伤
损伤率：0.3％ 9.4％， 损伤率：0.3％～9.4％， 最高者达13.3％ 最高者达13.3％ 13.3 原 因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉
喉返神经暴露方法有三种途径
甲状腺下动脉径路；（最常用） ；（最常用 ①甲状腺下动脉径路；（最常用） ②甲状软骨下角径路； 甲状软骨下角径路； ③峡部向气管食管沟径路 。
新型手术器械的应用
超声刀 双极电凝 显微镜
甲状旁腺的—原位保护 甲状旁腺的 原位保护
甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁 腺的血供。 腺的血供。 喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝 及吸引器，更要避免盲目钳夹。 及吸引器，更要避免盲目钳夹。
一般两对，每侧上下各一个， 一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状 腺真假包膜之间。 腺真假包膜之间。 上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧 上旁腺位置相对比较恒定， 后面，上中1 交界处； 后面，上中1／3交界处； 下旁腺位置变异较大， 下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。
实践证明，在直视下操作解剖并显 实践证明， 露喉返神经及甲状旁腺， 露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有 数，可提高准确性，减少损伤率，应予 可提高准确性，减少损伤率， 以提倡。 以提倡。
甲状腺手术归属哪科？ 甲状腺手术归属哪科？
甲状腺手术涉及普通外科、 甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤外 腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 科、腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 我们认为应相互学习，共同提高， 我们认为应相互学习，共同提高，在不 损害患者利益的前提下， 损害患者利益的前提下，哪一个科室发 挥自己的特长，治疗得好， 挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意 去哪一个科室，就由该科室治疗。 去哪一个科室，就由该科室治疗。
甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系
腺叶切除术 次全切除术 甲状腺 全切除术 Hundahl (5390例） 例 甲全切除 ＋颈清扫
3.3%
6.2%
12.4% 35.5%
14.2%
嵇庆海 11.1％ (121例） 例
将胸骨舌骨肌向外牵开， 将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌， 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。
(3) 峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，腺叶外翻， 先切断峡部，腺叶外翻， 暴露气管食管沟，寻找喉返 暴露气管食管沟， 神经。 神经。
指导思想要转变
既往： 既往：以保护喉返神经为中心 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 兼顾避让、保护喉返神经 兼顾避让、