1.5 胆管癌的相关知识介绍--辅助检查
辅助检查： （1）实验室检查 血清总胆红素、直接胆红素、 AKP、ALP显著升高。肿瘤标记物CA19-9也可能升 高。 （2）影像学检查 B超可见肝内，外胆管扩张或查 见胆管肿瘤，作为首选检查。MRCP能清楚显示肝 内，外胆管的影像，显示病变的部位效果优于B超、 PTC、CT和MRI。
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
11 月 18 日
O1患者呼吸道通
2017年 P5 清理呼吸 患者能有效 11月17 道无效：与痰 咳嗽咳痰， 日 液过多有关 保持呼吸道 通畅。
I1指导患者有效咳嗽，协助叩背。 I2加强观察如痰液粘稠无法咳出，遵医嘱正 确及时准确输入化痰药物以及给予雾化吸入 稀释痰液 I3 遵医嘱准备负压吸引器以及吸痰管，加强 观察患者呼吸以及痰鸣音，如发生痰液堵塞 呼吸道随时准备吸痰。
1.2 胆管癌的相关知识介绍--病因
病因：尚不明确，与胆囊癌的病因相似，可能与胆管慢性 炎症、胆结石及胆汁淤滞有关。约50%的病人合并胆结石。 华支睾吸虫感染、肝胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天 性胆管囊性扩张症及溃疡性结肠炎被认为是胆管癌发生的危 险因素。
1.3 胆管癌的相关知识介绍--病理
1.6 胆管癌的相关知识介绍--处理原则
处理原则:手术切除是本病主要的治疗手段，化学治 疗和放射治疗的效果不肯定。肝门胆管癌可行肝门胆 管癌根治切除术；中，上段胆管癌在切除肿瘤后行胆 总管-空肠吻合术；下段胆管癌多需行胰十二指肠切 除术。肿瘤晚期无法手术切除者，为解除梗阻，可选 择胆总管-空肠吻合术、U形管引流术、PTCD或放置 支架引流等。
11 O1 患者导管未 月 发生脱落 18 日
2017年 P8 有导管脱 患者导管不 11月17 落的危险：与 发生脱落 日 术后留置导管 有关
I1贴好导管标识，妥善固定导管。 I2告诉患者及家属留置导管的重要性，翻身 以及活动时先安置好导管再进行活动。 I3 加强巡视观察，防止导管脱落。
11 月 19 日
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
11 O1患者疼痛可以 月 耐受 18 日
2017年 P4 疼痛：与 减轻患者疼 11月17 手术切口有关 痛，使其疼 日 痛患者可以 耐受。
I1告知家属听从麻醉师的宣教正确使用止痛泵 I2解转移患者注意力，让家属多与其聊天，不 要把所有注意力放在疼痛上。 I3 加强观察，如果疼痛难以忍耐，告知医生 遵医嘱给予止痛药物缓解疼痛。 I4协助患者采取舒适体位，卧床休息，48小时 后如病情允许可以采取半坐卧位。
7年 P7 有氧气中 患者不发生 月17 毒的危险：与 氧气中毒 手术后持续高 流量氧气吸入 有关
I1避免长时间，高浓度吸氧 I2动态观察患者呼吸状态和氧流量。 I3 加如必须高流量长时间氧气吸入，经常做 血气分析，观察指标避免患者氧气中毒。
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
11 O1 患者未发生 月 压疮 18 日
2017年 P9 有皮肤完 患者皮肤完 11月17 整性的危险： 整性良好不 日 与长时间卧床 发生压疮 有关
I1告知患者和家属如何避免发生压疮以及皮 肤完整性的重要性，鼓励床上活动。 I2告鼓励患者勤翻身活动，至少2小时翻身活 动一次，并嘱家属勤观察患者皮肤状况。 I3 保持床单干净整洁，及时更换潮湿的病号 服，给予压力缓解工具如气垫床等。 I4 移动患者时要正确使用移动技巧，尽量避 免剪切力和摩擦力。 I5每天定时检查患者皮肤状况，特别是受压 部位。 I6根据病情给予足够的营养支持。
2.1 病史--病人基本资料
►姓名：X 民族：蒙古族 ►性别：男 年龄：X ►床号：X 住院号：X ►诊断：胆管下段癌 ►入院时间：2017年11月14日 ►手术名称：胰十二指肠切除术，胰肠引流术，胆肠引流术 （11月17日) ►主管医生：X ►主管护士 ：X
2.2 病史--病历简介
►现病史：患者于半月前无明显诱因出现乏力，食欲不振，厌油食， 皮肤，巩膜黄染，尿色加深，皮肤瘙痒，病程逐渐加重趋势未经 治疗，10天前又出现发热，体温达38.0℃，无寒战，无上呼吸道卡 塔症状，无咳嗽咳痰，无感心慌气短，今为进一步明确治疗来我 院，以“黄疸待查”入院,患者自发病已来，精神状态一般，食欲 差，无恶心呕吐，无头痛，骨关节痛，偶有心前区紧缩感，小便 浓茶色，大便正常，近半月体重减轻4斤。 ►既往史：疾病史：有高血压病史，有冠心病史，未规律服药，未 规律监测 传染病史：无 预防接种史：无 手术外伤史：无 输血史：无 药物过敏史：无 ►个人史：吸烟：不吸 饮酒;饮酒多年，1-2次/周 400g/次
1.胆管癌的相关知识介绍
2.病史
3.护理诊断，措施，评价 4.健康教育
1.1 胆管癌的相关知识介绍--定义
定义：胆管癌包括肝内胆管细胞癌、肝 门胆管癌和胆总管癌3种。其中肝内胆 管细胞癌是发生在肝内胆管的恶性肿瘤； 肝门胆管癌是指发生在左右肝管及肝总 管的恶性肿瘤；胆总管癌是发生在胆总 管的恶性肿瘤。肝门胆管癌及胆总管癌 属肝外胆管癌，男女发病率无差异，50 岁以上多见。
1.4 胆管癌的相关知识介绍--临床表现
临床表现： 体征： （1)胆囊肿大：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，长可 触及肿大的胆囊。Murphy征阳可呈阴性；当肿瘤发 生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小且 不能触及：（2）肝大：部分病人出现肝大、质硬， 有触痛或叩痛；晚期可在上腹部触及肿块，可伴有 腹水和下肢水肿。
I1 术前给予低脂，低胆固醇，高纤维素食物。 I2 遵医嘱给予白蛋白的输入纠正低蛋白血症。 I3 术后禁食期间，遵医嘱给予胃肠外营养。 11 月 20 日
维持在正常水平
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
O3 患者白细胞
2017年 P12 潜在并发 11月17 症：感染 与 日 手术有关
畅，咳出痰液
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
O3 患者体温未
2017年 P6 体温过高： 患者72小时 11月17 与术后吸收热 以后体温逐 日 有关和伤口感 步恢复正常 染有关
I1根据患者病情，密切监测患者体温变化， 每4小时测量体温一次，必要时增加次数。 I2告发现患者体温过高时，及时报告医生， 并根据医嘱采取物理或者药物降温措施。 I3 遵医嘱合理使用抗生素，控制感染，维持 正常体温。 I4 体温过高患者，液体丢失较多，及时补充 液体，以防脱水。
3 护理诊断、措施、评价
护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
11 O1患者呼吸顺畅 月 未发生窒息 17 日
时间 护理诊断， 预期目标 问题
2017年 P3 有窒息的危 患者术后呼 11月17 险 与手术麻 吸顺畅不发 日 醉有关 生窒息
I1遵医嘱给予高流量氧气吸入，持续监测生 命体征。 I2告知家属如何观察患者呼吸，以及观察血 氧饱和度大于90以上。I3告知家属及患者如 果恶心呕吐，或者有痰液将患者头偏向一侧， 防止呕吐物堵塞呼吸道。
胆管癌患者的护理查房
查房人：X 责任护士：X 时间：2017年11月22日 地点:肝胆胰脾外科A区
护理查房--查房目的
目的： 1.学习掌握胆管癌的疾病的病因，病理，分类及临床表现等 相关知识。 2.掌握并能够熟练应用护理程序，对胆管癌围手术期的患者 实施整体护理，总结经验更好的为患者服务。
护理查房--查房内容
11 月 19 日
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
O1 患者白蛋白
2017年 P11 营养失调： 保证患者正 11月17 低于机体需求 常的营养摄 日 量 与肿瘤所 入，维持白 致的高代谢状 蛋白在正常 态有关、摄入 水平 减少有关
计数高于正常水 平
O1 患者白细胞 计数在正常水平
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
O1 患者导管未
2017年 P13 潜在并发 患者不发生 11月17 症：下肢静脉 下肢静脉血 日 血栓的形成 栓 与长期卧床有 关
2.3 病史--辅助检查
化验报告图片
3.2 病史--辅助检查
化验报告图片
2.3 病史--辅助检查
2.3 病史--辅助检查
2.3 病史--辅助检查
2.3 病史--辅助检查
2.3 病史--辅助检查
2.3 病史--辅助检查
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果1/2/3 价 日 期
病理;大多数胆管癌为腺癌，分化好；少数为未分化癌、 乳头状癌或鳞癌。肿瘤多为小病灶，呈扁平纤维化硬化、 同心圆生长,引起胆管梗阻，并直接浸润相邻组织。沿 肝内、外胆管及其淋巴分布和流向转移，并沿肝十二指 肠韧带内神经鞘浸润是其转移的特点。
1.4 胆管癌的相关知识介绍--临床表现
临床表现： 症状; （1）黄疸：为进行性无痛性黄疸，包括巩膜黄 染，尿色深黄，大便呈灰白色或陶土色，皮肤 巩膜黄染及全身皮肤瘙痒等；（2)腹痛：少数无 黄疸者有上腹部饱胀不适，隐痛，胀痛，或绞 痛；（3）其他：可有恶心、厌食、消瘦、乏力 等;合并感染时出现急性胆管炎的临床表现。
3 护理诊断、措施、评价
时间 护理诊断， 预期目标 问题 护理措施 评 评价效果 价 1/2/3 日 期