商业保险公司作为承保机构，由
其按照招标确定的保险方案、服
务标准以及资源投入标准等提供
大病保险经办服务，承担盈亏风 险。
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》
5
2012年8月30日
目的
解决群众“因 0 病致贫，因病 1 返贫”的困难。
部门
发改委、卫生 0 部、财政部、 2 人社部、民政 部、保监会
2015年 全面实施
2013年11 月11日
2014年2月
2014年8月 27日
2015年5月 9日
8
25个省份已出台大病保险实施方案，确定 134个试点城市，其中59个试点城市已经启 动并开始支付待遇。
全面推开城乡居民大病保险试点工作。
李克强：全面推进，从城镇居民医保基金、新农合 基金中划出一定比例或额度作为保险资金，建立城 乡居民大病保险制度，提高大病患者医疗报销比例。 目前这项制度试点已取得成效，要抓紧向全国推开。
确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。 • 第一次从制度层面设计了针对大病保险的相关规定。
2012——2014
6
我国城乡大病保险制度的运行机制
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7
2012 开始试点
发展过程
2013年 推广试点
2014年 全面推广
・到2017年，建立起比较完善的大病保险制度， 与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥保障 功能，有效防止家庭灾难性医疗支出，城乡 居民医疗保障的公平性得到显著提升。
内容
完善筹资机制 提高保障水平
加强医疗保障各 项制度的衔接
规范承办服务 严格监督管理 强化组织实施
基本原则
• 坚持以人为本、保障大病。 • 坚持统筹协调、政策联动。 • 坚持政府主导、专业承办。 • 坚持稳步推进、持续实施。
导致部分发生重特大医疗费用的个人或家庭报销 金额减少，个人和家庭经济负担相对较重
[1] 朱铭来,宋占军,王歆. 大病保险补偿模式的思考[J]. 保险研究,2013.
负面评价
封顶线设置问题
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1 9
封顶线的有无对于基金支付压力影Байду номын сангаас甚微
发生重特大医疗费用的人员占比极少
不设封顶线的支付模式能够更大程度的化解参保人 员的高额医疗费用支出风险
通过引入商业 保险的市场化 方式为基金保 值
新政出台前的大病医保之路
背景
解决办法
“太仓模式”被媒体
奉为大病医保新政的 蓝本 。太仓市医保基
金累计结余逾8亿，累 计结余率保持在130% 以上，即出现上述医 疗基金高结余现象。
“太仓模式”
从2011年4月开始，由太仓市人社 局按照职工每人每年50元、居民 每人每年20元的标准，从基本医 保统筹基金中划出一部分并委托
城乡居民大病保险制度
第七组 2012012771 2012012772 2012012775 2012012788 2012012789 2012012808 2012012827 2012012891 2012012912 2012013242
秦琳 孙辛怡 陆友陶 潘婷瑶 何修齐 张一飞 王鹤 陈志瑜 杨海璇 关博文
对象
城乡居民医保 0 参保人、新农 3
合参保人
指导思想
政府主导、 专 0 业运作、 保本 4 微利、 严格监
管
• 具体内容：引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报 销比例不低于50%。
• 新农合：新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿 参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2009年
Õ
前提条件： 大病保险实现较高层次的统筹，大病保险基金总额较大。
基本医疗保险 大病保险
商业健康保险
公共产品 全体城乡居民 保基本 三方共同出资 社保经办机构
准公共产品
私人产品
城镇居民医保
有意愿有能力购买者
保灾难性医疗支出
与保险费挂钩
医保基金
个人或单位自愿缴费
政府委托商业保险机构 纯粹商业保险机构
评价
正面评价
1
6
加快推进和完 善基本医保市
级统筹
健全重大疾病 保障体系，牢 筑特重大疾病
制度背景
2
国家医保资金高结余 城镇居民医保不足
据财政部、人社部、国家卫计委发 历来城镇居民医保封顶额低于城镇 布的数字，2013年全国城镇职工基 职工医保封顶额，而居民医保赔付 本医疗保险基金总收入6873亿元， 需求却往往大于职工医保。城镇职 比上年增长16%，总支出5667亿元， 工医保已有专设的大病医疗待遇， 比上年增长20%，收支结余1206亿 此次新政则是填补居民医保中这一 元，截至2013年底，国家医保基金 部分的空白。 滚存结余7870亿元。
管理
政策方向
解决办法
3 市场化
大量资金以不 透明方式掌握 在管理部门手 中，滋生了被 挪用、被侵占 的土壤和条件。
医保基金长期大量
结余，让决策层产 生“医保投入已充 分到位”的错觉， 影响政府对医保的
正常投入和相关政 策法规的合理制定
政府应切实履行提 供基本医疗保障的 职能，不断加大对 医保的投入力度， 以减轻市民、职工 和企业参保的负担， 大幅度提高医保报 销比例
保障网
实现了跨省异 地安置退休人 员住院医疗费
直接结算
负面评价
起付线粗糙
不同收入人群统一的大病保险起 付线标准。但按城镇人均可支配 收入和农村人均纯收入高低分组， 灾难性医疗支出的标准差异是很 明显的
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平均收入水平确定的灾难性 医疗支出标准不合理
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《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工 作总结和2015年重点工作任务的通知》
定位
目标
内容
基本原则
定位
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸， 是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步 保障的一项新的制度性安排。
目标
・在2015年底前，覆盖所有城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗参保人群， 让大病患者看病就医负担有效减轻。
‘
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负面评价
大病保险分段设计报销比例不尽合 理
1
8
X X 对于参保人员的保护尤其是对中低收入家 庭的保护更为有效